因自述“烧心反酸3年”，医疗险拒赔胃窦间质瘤，合理吗？

保优赔

2021-10-15 16:57:44

答: 您好，对于您的情况咱们不做事后诸葛亮，本着解决问题的原则，直奔主题——怎么维权。

您说的保险公司“拒赔”是通过什么方式传达的？

是纸质拒赔通知书，还是电话通知？

拒赔理由是什么？

虽然您在提问中提到：“住院时自述烧心反酸三年”，但是这只是拒赔的依据，不是拒赔理由。

理由是既往病还是未如实告知，我们是需要搞清楚的。

一、如果保险公司以既往症拒赔

首先要看保险条款，对于“既往病”的释义是什么，有的保险公司条款略为宽松，只有既往被明确确诊的疾病才能称为既往病，如果是这样的话，保险公司是没有理由拒赔的。

如果“既往病”释义把投保前存在的症状都含在内的，保险公司如以此为由拒赔，则是要举证“烧心反酸三年”就是本次胃窦间质瘤三年前发病的症状，二者是有明确的因果关系的，如果保险公司不能举证，那么这个拒赔理由也是不充分的，如果打官司，您这边的赢面要大一些。

但如果，三年前，您家人就因为这个症状在医院治疗，并且被明确诊断过与本次诊断相同的疾病，那么您这边赢的可能性就要小了。

二、如果保险公司以投保前未如实告知拒赔

那要看保险公司健康告知的询问内容有没有含关于“烧心、反酸”的，如果没有，就不应认定您家人投保时未如实告知。另外，保险公司如果以“投保前未如实告知”为理由拒赔的，在拒赔前要解除合同，未解决合同的，不能拒赔。

如果确实是因为投保的时候，对保险公司的健康询问没有如实告知，胜诉的可能是较低的。

但是，如果业务员在推销保险时，根本就没有对健康告知的内容进行询问，存在展业不规范的行为时，如果有证据证明，还是有希望赢的。

以上是保险公司拒赔的两种可能性，以及我对可能存在的几种情形的分析。但因为我们没有看到保险合同、条款、拒赔通知书等文件，无法再给出进一步针对性的意见。

最后再说个题外话，我们不建议就医时夸大病情，但是同样也不建议为了保险理赔，在就医时隐瞒病史，您永远不知道您隐瞒的病史，从一个医生的角度来讲，是否是诊疗过程中重要或关键的信息。

另外，如果隐瞒病史，不能保证每次就医说的都一样，如果存在几份病历对病情的描述都不一样，本身也是会引起保险公司怀疑和警惕的。

保险重要，健康比保险更重要。无论从何角度，实事求是，即可。

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