患白血病遭医疗险拒赔，只因既往症

2021-10-14近几年，百万医疗险因为保费低，保额高而广受大家的欢迎。但是医疗险都有免责条款，其中既往症就被称为医疗险拒赔的头号利器。今天给大家分享一个医疗险以既往症为由的拒赔案例。

2018年3月28日,王女士为自己投保了一份医疗险。   

2019年8月26 日,王女士因为咽部疼痛入住医院治疗,诊断为慢性扁桃体炎,医生建议向上级医院明确诊断。  

2019年11月19 日,王女士入住上级医院,诊断为慢性淋巴细胞白血病。  

治疗了一年多后,王女士共花费约23万元,医保报销约9万多,个人自费14 万元左右。  

王女士向保险公司提出了理赔申请,买保险快3年,王女士一直正常续保,这也是第一次确诊白血病,按理说理赔应该很顺畅,没想到却遭遇了拒赔。

保险公司在调取了王女士的病历后发现：  

王女士在2019年的病历中,曾向医生口述,3 年前开始自己出现咽疼,扁桃体疼痛肿胀,双扁桃体有脓点,且反复发作,每年3—4次。

保险公司认为: 一方面,王女士出现咽疼症状已经3年,买保险却才1 年,保险公司以此判断王女士所患疾病为既往症。  

保险合同曾约定,对既往症不予理赔,而关于既往症的定义,有一条这样说道： “被保险人获得被保资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”

另一方面,王女士在购买保险时,已经出现相关的症状,王女士却未在健康告知里将这种情况告知保险公司。  

王女士则解释,表示并不清楚自己患病的情况。按理说,确实很少有人会因为自己咽疼,扁桃体发炎联想到白血病。

一审法院认为：  

1、虽然保险合同曾约定:“被保险人过去1 年内未曾发现健康检查结果异常”的情况需要告知保险公司,但是王女士的病情并未收到医生提出需要进一步复查、治疗或手术的建议 ,保险公司对此亦没有举证。且该症状不足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理,故不能认定原告未履行如实告知义务。

2、《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定： “保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。” 保险公司未在法定期限内行使合同解除权,仅以王女士未履行如实告知义务为由拒绝赔偿,法院亦不能支持。一审法院判处保险公司正常赔付。保险公司不服,提起上诉。二审法院依然维持原判。（本案例来源于裁判文书网，裁判文书号（2021）辽09民终926号）

医疗险不保障既往症,这在我们之前的文章里面优赔哥就提到过。而各家保险公司对于既往症的定义也不同,其中最需要我们的投保人引起注意的往往是这一条：“被保险人获得被保资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”

什么意思呢？大白话就是说,虽然没有医生诊断,也没有治疗,但是已经有症状,并且这个症状还挺明显,足以引起被保险人的注意寻求诊断。这样的情况出险,保险也是不会赔的。

在本案例中,咽痛这个症状并不足以使被保险人引起注意,所以才会得到法院的支持。那如果是其他十分明显的症状，或者与出险疾病关联很大的症状,法院在判决时会如何判决呢？谁也说不准。所以优赔哥建议,一方面,如果我们的被保险人的身体出现了值得引起注意的症状,一定要及时就诊,切莫讳疾忌医。 我们看到太多因为讳疾忌医,就诊即晚期的案例。

另一方面,如果遇到被拒赔的案例,也不必轻易放弃自己的合法权益,案子能不能赔、可以从哪些方向争取,在专业的人眼里,往往会有多种解法。 

所以，如果您或您身边的人遭遇了保险理赔纠纷,被拒赔、少赔了，都可以联系保优赔理赔专家免费咨询,我们将基于中立、专业、可靠的立场帮助全国用户解决保险被拒赔、少赔、拖赔、保险合同无法续保、保险费用无法豁免等理赔争议或理赔纠纷问题。