上海试点保险理赔新机制 险企入驻医调委

上海市响应市司法局“加快推进保险理赔新机制”的号召，积极配合保险部门开展试点工作，保险理赔机制引入到调解平台，力争在医患纠纷保险领域实现重点突破，以加快研究出台可行性较强的评估试点工作方案。

上海市徐汇区召开医患纠纷人民调解联席会议，回顾了徐汇区医调办成立一年多以来的工作。迄今，该区医调办成功调解424例医患纠纷，调解成功率为72.9%；受理索赔1亿余元，实际赔付1483余万元，实际赔付率15.9%。该区医调委为30起重大纠纷出了45次现场，成功化解28起。同时，他们还整合资源，由区法院派出法官在医调办设立“巡回法庭”，做到“能调则调，能判则判”，截止目前，“巡回法庭”已开庭审理3起案件，其中2起已判决。

另悉，根据市司法局“加快推进保险理赔新机制”的要求，徐汇区医调办积极配合保险部门开展试点。今年4月，负责本市医责险理赔工作的相关保险公司进驻徐汇区医调委，全程参与医患纠纷的受理、现场调查、专家咨询、调解、签订协议及后续保险理赔工作，形成医调委搭建平台、多方协作化解纠纷的局面。这也是本市首次将保险理赔机制引入人民调解平台，实现保险理赔与医患纠纷人民调解的对接，使医患纠纷化解机制变得更为完善。

徐汇区医调办主任许晓蕾告诉记者，现在，凭借人民调解协议书，可以直接申请保险理赔。保险公司全程参与医疗纠纷调解，能够更了解纠纷的详细情况，理赔工作也会变得顺畅、便捷。

　　去年试点总结：逾六成医患纠纷调解成功

涉及赔付2330万元

据了解，自2011年8月底全市医患纠纷人民调解工作全面推进以来，各区县医调委共受理医患纠纷885件，占全年总数的66%；调解成功544件，占全年总数的62%；涉及赔付金额为2330万元，人民调解协议即时履行率近90%。其中，在上述全部调解成功的医患纠纷中，有30%的纠纷由于人民调解的独特优势和作用，最终促使医患双方达成谅解，没有发生任何赔（补）偿。

记者获悉，纠纷主要来自于市级和区级公立医院。涉及市区两级公立医疗机构的纠纷占纠纷约数约86%。纠纷主要分布于中心城区。其中，徐汇区浦东新区远高于其他区县，占到全市总量的50%。在郊区中，闵行松江两区的纠纷受理量相对较高。

加快推进保险理赔新机制

此外，专家咨询在纠纷化解中的重要作用日益显现。各区县医调委已对46件纠纷启动了专家咨询。通过专家咨询，使原本持非理性高额索赔要求的患方当事人，以及坚持认为无过错的医方当事人的态度发生了根本转变，促成20件纠纷得到成功调解。

据悉，本市将加快推进保险理赔新机制开发试点工作。市司法局将会同市卫生局上海保监局申康医院发展中心，组织保险公司医疗机构共同开展“医患纠纷人民调解保险理赔新机制”的开发工作，加快研究出台可行性较强的评估试点工作方案，力争在医患纠纷保险领域实现重点突破。

据介绍，目前本市正在着手建立健全医患纠纷突发事件的应急处置机制，出台现场应急处置预案和规范。

　　医患纠纷人民调解新机制发挥的积极作用

一是组织队伍建设全面加强。截至2011年底，市和区县司法局已全面设立医患纠纷人民调解工作办公室，配备工作人员55名。各区县都已按照第三方调解的要求，重新组建了医患纠纷人民调解委员会，共选聘人民调解员146名。其中，退休医务人员46名，公检法司等部门退休人员56名。市司法局牵头建立了由医学、法律、心理咨询等方面共906名专家组成的市医患纠纷人民调解专家咨询委员会。

二是纠纷调处能力明显提高。医患纠纷人民调解工作在本市全面推进以来，各区县在短短4个月内的纠纷受理数量已经超过了2010年全年的医患纠纷受理数，并比2008年和2009年全年的受理数分别增长了72%和20%左右。同时，通过医调委的积极努力，避免和化解了10余起因医患矛盾激化而引发的群体性纠纷。各区县医调委还对46件纠纷启动了专家咨询，并促成其中的20件纠纷得到成功调解。人民调解的第三方优势和社会效果日益显现。

三是社会影响和作用持续扩大。通过本市各主要报纸、电视、广播、网络等新闻媒体，采用政策解读、专题访谈、典型案例、公益广告等方式，对医患纠纷人民调解工作进行集中宣传，进一步引导市民在发生医患纠纷后能首选人民调解方式化解矛盾纠纷，不断提高新机制的社会覆盖面和公众知晓度，“有医患纠纷，找人民调解”的社会氛围初步形成。

四是相关配套制度不断完善。按照《人民调解法》和《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》的有关规定，市司法局对医患纠纷人民调解新机制的实施事项作出了具体规定，保证了新机制的“落地施行”。就医患纠纷人民调解的组织队伍建设、调解工作程序、专家咨询流程等事项，制定了相应的配套制度，先后下发了6个规范性文件和《医患纠纷人民调解工作手册》，着力从制度上系统地规范医患纠纷人民调解工作，全市医患纠纷人民调解工作科学化、规范化水平进一步提升。

五是部门衔接联动日益增强。注重加强与卫生行政、法院、保监、公安等部门的密切联系与沟通，共同研究保险理赔、秩序维护落实各项工作措施，区县医调办、医调委与辖区内三级医院和卫生行政部门联系衔接、与法院诉调对接、与公安部门联动等各类衔接机制建设稳步推进，较好地确保了医患纠纷人民调解工作的连续性和稳定性。

六是保障机制措施更加有力。加强对各区县的指导力度，推动各区县认真研究和协调解决本区县在推进这项工作中遇到的实际困难和问题，积极落实医患纠纷人民调解工作的经费保障措施，坚持调解不收费原则，将所需经费全部纳入司法局年度部门预算。同时，各区县还因地制宜，按照交通便利、简洁宽敞、体现中立性的要求，切实完成本区县调解场所的选址与建设工作。

　　医患纠纷保险试点重要探究内容

2012年，市司法局将在深入调研的基础上，着重从拓展保险服务内容、保险对象覆盖面、出险理赔环节等方面，进一步推动和完善现有的医疗责任保险制度。加快制定医患纠纷人民调解保险理赔新机制方案，力争在医患纠纷保险领域实现重点突破，充分发挥保险在化解医患纠纷中的风险分担作用。

在鼓励区县进一步调整和充实有关调解人员的基础上，强化对人民调解员的业务培训，不断提高医患纠纷人民调解工作水平。积极开展针对各区县的专项督导工作，重点督导市委、市政府及市司法局有关文件规定的落实情况，并且按照“分类指导，重点突破”的原则，着重督促中心城区配齐配强医调办、医调委工作人员，努力提高医患纠纷受理量和化解成功率。

加强医调办、卫生行政部门、公安局、法院、医调委、办医主体、医疗机构等相关部门、组织间的沟通衔接，定期研究分析调解机制运行中的问题，制定相应对策。完善医调办例会制度，定期召开工作例会，总结交流医调工作运行情况，查找薄弱环节，研究制定改进措施。重视信息报送工作，定期由相关部门共同向市委、市政府上报医患纠纷人民调解工作信息。

汇编全市医患纠纷人民调解工作典型案例，重点研究、探索建立医患纠纷人民调解案例评析指导机制，通过查找纠纷调解中的薄弱环节，分析总结典型案例中的化解方法及经验，努力提高人民调解员的调解水平，积极指导和推动区县进一步做好疑难复杂纠纷个案的化解工作。

积极配合公安等相关职能部门，建立健全医患纠纷应急处置机制，出台处置预案和规范，力争在制度和操作两个层面，促进医疗机构正常秩序维护工作能实现明显转变。

按照市领导的要求，积极配合新闻宣传部门，进一步加大宣传力度，通过各种途径广泛向社会宣传医患纠纷人民调解新机制，引导群众树立调解优先的意识，更多地选择人民调解方式解决医患纠纷，维护正常的医疗秩序。