等待期内出险被拒赔，法院最终判赔

等待期内出险被拒赔是保险理赔纠纷常见原因之一，而保险理赔纠纷是所有保民最害怕遇到的情况。

许多买过保险的人都知道，人身保险是有等待期的。  在等待期内出险，保险公司通常是不予理赔的。 

今天我们就来分享一起保险公司以等待期内初次发病而拒赔的案例。

案件概览

险种：重疾险

出险原因：脑梗死拒赔理由：初次发病在等待期内

争议金额：3 万左右  

案件详情

2019 年12月20日，王先生购买了一份重疾险。 保险合同约定等待期为90天。 2020年8月24日，王先生因头痛、视物不清入院治疗，确诊为急性脑梗死。 王先生申请理赔后，2021年1月26日，保险公司出具了理赔决定通知书，拒绝赔付轻症保险金。 原来，保险公司查到，王先生曾经因为头晕、头痛、颈部酸痛，于2020年2月7日在医院住院11天，诊断为脑梗死、左侧颞叶腔隙性脑梗塞，而这段住院时间正好在等待期内。 

保险公司认为脑梗死初次发病在等待期内，按照保险合同约定： 若本合同有效，且被保险人于等待期内因意外伤害以外的原因首次发病或经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种），我们按本合同的累计己交保险费（无息）的110％给付轻症疾病保险金，保单终止。 

法院判决

一审法院认为这个案件有2 个争议焦点，分别是： 

1、 合同约定的等待期是否属于免责条款，该条款对投保人是否产生法律效力。 

2、 王先生于2020 年2月7日在医院住院时诊断的脑梗死，是否属于合同约定的“轻症疾病种类”。 

关于第1 个争议点，法院认为合同中关于等待期的条款并未加粗加黑，保险公司也并未提交证据证明其对该条款的概念、内容以及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，故而该免责条款对王先生不具备法律效力。

关于第2 个争议点，脑梗死是否属于轻症疾病种类。法院认为，2月7日等待期内，王先生住院时所患的疾病，据核磁共振（1.5TMR）检查报告单显示，为左侧颞叶腔隙性脑梗塞。 根据保险合同约定，腔隙性脑梗塞并不在轻症疾病种类保障范围。原告也未提交其他证据证实王先生于2020年2月7日（等待期内）在医院住院时诊断的脑梗死，即是保险合同约定的“轻症疾病种类”中的脑梗死类型。 

故而法院认定：保险公司以王先生90天等待期内因意外伤害以外的原因首次发病，拒绝赔付轻症保险金的决定，无事实根据和法律依据。

法院判处保险公司赔付王先生轻症保险金。

保险公司不服判决，提起上诉，二审法院仍然维持原判。（本案例来源于裁判文书网，裁判文书号（2021）豫05民终3248号）

优赔哥思考

现实的理赔中，因为等待期内出险被拒赔的案例并不在少数。  一般来说，只要是人身保险，都会设置等待期，重疾险的等待期一般是90天。 大部分人身保险，针对意外事故，是没有等待期的，也就是说由于意外导致的保险事故，就算是等待期内出险，保险公司也会正常赔付。 那如果是因为等待期就诊，导致后期被拒赔，就一定不能赔吗？ 其实这个也是需要看具体情况的。 比如如果产生理赔纠纷，双方诉诸法庭，法院一般都会将等待期认定为免责条款，既然是免责条款，保险公司就必须尽到提示与说明义务，保险公司若无法举证这一点，法院一般会做出对投保人有利的判决。

其实光看上文的案例，王先生在等待期内出险，并被以此拒赔确实不占据优势。所以虽然这个案例中法院判处了保险公司正常赔付，但如果再次遇到这样的案例，没有人能保证一定能赢，或一定不能赢。

优赔哥之所以分享这个案例，是想告诉我们的保民，如果遇到了这样的拒赔，不必轻易放弃自己的权益。总的来说，能不能赔还是要看具体的情况，一案一议。  所以如果你已经购买了保险，请足够关注你已购买保险的等待期；如果你遇到了相关的拒赔问题，可以求助保优赔理赔专家的帮助。

大家如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎联系保优赔平台，我们一定会给予您最专业的帮助，最大限度维护您的合法权益。