重疾险遭拒赔，因未达到规定疾病状态

重疾险保单上对于疾病的状态、检查指标治疗方式有非常严格的规定和要求，因为疾病程度未达保险合同规定程度被拒赔案例并不在少数。

而这其中「深度昏迷」一直是重疾险中颇具争议的话题，保险合同双方对于深度昏迷的理解往往存在着差异，那么，到底多「深」的昏迷才算达到重疾险定义的「深度昏迷」呢？

今天，我们通过一个真实案例来一探究竟。

案例简介

邹某和张某是一对恩爱的年轻夫妻，婚后不久他们的宝贝女儿小可也随之诞生。2018年5月8日，夫妻俩为小可投保了一份重疾险，保额25万元。

2019年4月7日上午，小可突发呕吐伴意识不清，先后前往医院诊治。最终诊断为：脑疝、休克、颅内出血（脑室外引流术后），深度昏迷GCS评分1+1+T。医院治疗后告知邹某，女儿病危，预后不良，家属表示理解，商议后决定放弃治疗，予签字出院。2019年4月8日下午，小可去世。

2019年4月16日，邹某向保险公司报案并提交相应的材料申请理赔。2019年6月14日，保险公司认定邹某的保险事故不符合重大疾病中深度昏迷的情形，拒赔25万元基本保险理赔金。

双方观点

邹某认为：其女儿小可的保险事故符合重大疾病的理赔条件，应按照重症赔付250000元。为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付小可的保险理赔金人民币25万元。

保险公司认为：保险合同约定的深度昏迷是指“疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分及5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的情形。投保时保司已就保险合同中所有内容向邹某进行了详细的说明，邹某对合同内容及相关条款已经充分了解。综上，小可的事故不符合深度昏迷，保司不予理赔。

法院观点

本案的争议焦点为小可的昏迷状态是否符合合同约定重大疾病中的深度昏迷。

我国保险法和合同法规定，作为提供格式条款的一方，未向投保人尽到说明义务，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

保险合同中涉及大量专业术语，涉案条款未进行醒目处理，无法准确对合同条款作出提示和说明。虽邹某在投保单上签字，但无法说明被告尽到说明义务。现双方发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

在庭审中，保司对GCS评分1+1+T少于5的事实未提出异议，且小可有持续深度昏迷的状态，系在医师告知病危，预后不良的结果后，为减少其痛苦而家属经商议决定放弃治疗，并非客观上无法达到96小时生命维持时间。若为达到持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时，而人为的继续治疗，不但是对医疗资源的浪费，亦显得人文关怀的缺乏。

故应认定小可的事故属于保险合同中的重大疾病，保司应按约定赔付重大疾病保险金理赔。故邹某作为保险合同受益人要求被告按合同约定赔付25万元保险金的诉讼请求，合理合法，本院予以支持。

保司的抗辩主张，未提供充分证据证明，本院不予采纳。

保险公司在判决生效之日起十五日内赔付邹某保险金人民币25万元。

慧赔哥思考

关于重疾保险中的“深度昏迷”，历年来有不少判例，保险公司胜负参半。有观点认为，保险条款是故意把临床医学当中的疾病范围，人为的缩小，为保险理赔制造苛刻的条件；也有观点认为，保险理赔应当履行合同精神，保险医学≠临床医学，不能混为一谈。而本案的实际情况在众多关于“深度昏迷”的理赔纠纷案件当中不算复杂。

我们先来分析重疾险对“深度昏迷”的定义：

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

从字面意思来解释，该定义可以分为3个部分：

①对深度昏迷的医学解释：因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应；

②通过医学评分量表对深度昏迷进一步解释或者是限定：昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，

③通过治疗手段对于“深度昏迷”做出进一步限定，使其在重疾保险中的保险责任范围更加明确：持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

本案出险人小可的实际情况已基本满足第①、②两项，唯独没达到第③项“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的限定要求。

而人民法院对于这一点，根据医疗机构对小可病情的判断，认为其严重程度已经达到甚至超过重疾赔偿标准，最终导致了小可身故这一不可逆的结果，通过格拉斯昏迷评分仅为3分（总分15分，昏迷程度越重，评分越低，3-8分为重度昏迷，而保险条款限定的条件是≤5分），也能反映这一点。

其起病迅速，从发病到身故，仅48小时不到，根据医疗机构对于小可预后结果的判断，后续的治疗也是没有意义的。为人父母，但凡有一丝可能性，谁不想尽力挽救呢？

所以法院的最终结论，优赔哥不认为是出于人道主义或者是照顾弱势群体的考虑，而是基于事实来推断出小可患病的严重程度已经满足了保险范围对于该病严重程度的限定。

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