上海户籍人口医保参保率超96%基本实现全覆盖

今天上午,上海市医改办、市卫生局、市医保办联合发布本市深化医改、完善基本医疗保障制度的工作进展情况。
据介绍,本市基本实现医保制度全覆盖,户籍人口参保率超过96%；全市参保人员出门15分钟即可享受到社区基本医疗服务。市医改办有关负责人表示,上海已阶段性完成国家医改既定的各项任务目标。全市参保人数达1593万上海市医疗保险办公室介绍,根据国家医改要求和《社会保险法》规定,本市基本确立了三纵三横医保制度体系,即以基本医保制度、补充医保制度和医疗救助制度为三个保障层面,其中基本医保制度包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项适合不同人群的具体制度。
2010年4月1日起,本市城镇自由职业者和个体工商户纳入城镇职工医保。2011年7月1日起,原参加小城镇社会保险的本市郊区用人单位从业人员、原参加外来从业人员综合保险的外来从业人员都纳入了职工医保体系。2011年,本市又将各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制大学生纳入居民医保管理。通过制度整合,各类参保人群的保障水平与以往相比得到进一步提高,医保制度公平性进一步提高。目前,全市职工医保参保人数已达到1337余万,居民医保参保人数达到255余万,合计约1593万,加上卫生行政部门管理的新农合参保人员,本市基本实现医保制度全覆盖,户籍人口参保率超过96%。参保人员门诊待遇有所提高经市委、市政府同意,2012年4月1日起,本市城保医保政策作出重大调整。
一是简化参保人群分类,到龄享受相应门诊医保待遇。将原办法中职工门诊待遇由九档改为现在的四档,参保人员到龄即享受相应的门诊医保待遇。不仅使绝大部分参保人员门诊待遇普遍有所提高,待遇差距缩小,而且便于参保人员对号入座,相对比较清晰；
二是尊重疾病发生规律,医保支付比例更趋科学合理。按照疾病发生的一般规律,改变过去按出生年月确定医保待遇这样一种相对固化的设计,现在的办法充分体现了年龄大的待遇水平好于年龄小的,退休的高于在职的。同时,拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例,基层医疗机构就医报销比例最高,有利于鼓励基本医疗下沉社区；
三是对原制度中的“退休老人”、“退休中一”人群,特别规定了专门的过渡办法,维持原有门诊医保支付比例待遇不变,保证政策平稳运行；四是允许历年账户结余资金用于抵充自负段以及共付段现金费用。在参保人员用完当年账户资金后即可进入自负段以及共付段,这样,对一些有历年账户结余资金的参保人员,个人现金负担有所减轻。本市对镇保基金最高支付限额进行了大幅调整,从4.67万元提高到28万元,超过部分仍可报销80%,与城保政策保持一致,减轻患大病参保人员的经济负担。扩大基本医保药品目录范围在居民医保方面,2011年,本市居民医保在提高筹资标准、适当增加个人缴费的同时,适当提高保障待遇。在增设门急诊起付线的基础上,提高门急诊支付比例,一、二级医院门急诊报销比例分别从60%、50%提高到65%、55%,三级医疗机构维持50%不变。
2012年,本市对居保住院支付比例又进行调整,总体报销水平从61%提高到70%。其中,60周岁以上人员,在一级医疗机构就医的,医保支付85%；在二级医疗机构就医的,支付75%；在三级医疗机构就医的,支付65%。超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿,在一级医疗机构就医的,医保支付75%；在二级医疗机构就医的,支付65%；在三级医疗机构就医的,支付55%。在逐步提高医保报销比例的同时,按照国家部署,结合本市实际情况,调整扩大基本医保药品目录范围。2010年12月,本市执行新版《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,经调整后药品种类达到3895种；2011年8月,本市将群众需求大的中药门诊煎药费纳入医保支付范围；2011年12月,又将肿瘤术后人工造口袋纳入门诊医保支付。为了配合落实基本药物制度,2011年6月15日起,本市社区卫生服务中心配备使用的688种基本药物,全部按照医保甲类药品支付,切实减轻参保人员就医负担。扩大定点,方便就医配药本市在推进医保制度建设的过程中,不断完善医保定点医院和定点药店的管理,逐步增加医保联网机构,使参保人员就近能够享受到就医配药服务。结合社区卫生服务标准化建设,逐步扩大社区卫生服务站医保联网,使老百姓在社区内就能得到基本医疗服务,目前全市社区卫生服务站医保联网数达到230余家,使参保人员出门15分钟即可享受到社区基本医疗服务。扩大了养老内部医疗机构纳入医保结算工作,对达到一定规模的养老机构的内设医疗机构实施医保联网,养老机构住养老人基本医疗。不断完善定点药店合理布局和医保服务,先后开展了十二批定点药店扩展工作,全市定点药店达到439家。支持社会办医疗机构纳入医保定点,目前已有55家社会办医疗机构纳入医保定点。将32个中药饮片“柜台方”纳入医保结算,5家中医坐堂门诊部纳入医保定点。