医保欺诈屡禁不止顽疾如何能治

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自全民医保制度建立以来,发生于各家医院的“骗保”事件屡禁不止。专家分析,在各类骗保行为中,既有恶性的大额骗保案,也有因医保制度设计不良所诱发的“医患共谋”现象。专家呼吁,应打通各家医疗服务机构的大数据,建设信息化的监督核查平台,并对落实好医保支用管理的医疗服务机构,给予正向的激励反馈。
今年4月,全国人大常委会明确将“骗保”行为,定性为“诈骗公私财物”,并指将追究其刑事责任。在天津、上海等地,还建立了专门的医保监督检查所；北京市朝阳区也在2012年成立了首支医保监察大队。越收越紧的监管力度,反映出医院骗保已成顽疾的现实。
例如在近期内,贵州省就有多个市州曝出大范围的骗取新农合资金案件。光是在贵州六盘水市一个城市之内,涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的医疗服务机构就有107家,占比达76.3%；而在安顺市,不规范问题的发生率更高达100%。医院骗保行为在一些地区已呈“坍方式”的沦陷。
骗保行为从何而来
目前中国医保体系的覆盖人员总数超过13亿人,医保基金规模不断扩大。去年,包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作等三项基本医疗保险的总支出约达9000亿元,今年预计将超过1万亿元。
但随着医保基金的规模不断扩大,骗保行为也越发猖獗,屡禁不止,甚至发展为一种“医患共谋”的集体现象。在今年“两会”期间,人社部副部长胡晓义曾表示,（骗保）风险,很可能来自医保基金的管理者、医保基金支付的对象和少数的参保人员、患者。
“主要是设计出了问题,不‘逼良为娼’就奇怪了。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同告诉财新小编,“现在的医疗保险是治疗保险。医保制度只管生病,生病之前的预防不管,之后的康复和临终关怀也不管。甚至治疗也只能报销住院,不报门诊；本来不需要住院的病人,为了报销反复住院、分解住院”。刘继同认为,要改善骗保乱象,“最重要的是要建立一套现代化的制度,不仅是医疗保险,而是健康保险制度。”
国家卫计委卫生发展研究中心医保制度研究室主任黄二丹告诉财新小编,业内也曾经争论过,医保到底是应该“保大病”还是“保门诊”？ “我觉得是集中力量干大事,只保住院。但如果只保住院,广大老百姓平时体会不到新农合的作用,所以又拿了一部分给门诊,但核心走向,还是保住院。”
“保住院听起来是很合理的,在实践中却变成了鼓励大家住院,不住院就享受不到统筹的资金。这个问题是新农合、城镇居民和职工医疗保险都存在的问题。”黄二丹说。
黄二丹分析,在国际上衡量一套保险体系是否高效的标准,“是让越少的人,用到越多的钱”。但在国内,保险体系的使用者却往往追求短期的反馈,“患者要当年就享受,就转住院。医生也很容易扩大指针,比如你要吊盐水,那就开住院吊盐水”。若要治理骗保行为,黄二丹认为,在很大程度上,就是要做实对灰色阶段的管控。
黄二丹解释,医院骗保的行为大致可分为两类,一类是普遍存在的“扩大指针”现象。第二类则是恶意的刑事犯罪,“把面上的处理了,后面就好办了。扩大住院指针,这个消耗的资金最大。”他指出,中国新农合等保险体系的管理人员缺乏,肯定是出了问题才去查。但在国际上,保险系统的管理者会定期进行信息化监控,对每个医生的异常费用进行主动侦查。“我们现在基本一个靠案发、一个靠管理,强度上肯定是不够的”。屡禁不止的医患合谋　　在诸多骗保案中,颇具代表性的海南省安宁医院案,因其涉及金额庞大、牵连甚广,曾震动一时。
2013年,海南省著名的精神专科医院安宁医院,被查出套取国家医保资金2414万元,涉案人员上从院长、下至护士,海南医疗卫生系统共有43名干部,先后因贪腐涉案被查处。
由于精神疾病的复发率较高,患者一般需要长期治疗。因此,在此案中,安宁医院的医生便向病人承诺,病人可以回家休养,只需挂名在医院办理住院,定时来医院取药打针,就可以享受医保报销和免费拿药。而医院院方则借着虚报住院情况的“空指标”,获得了大量额外的医保报销。这笔套取而来的资金,一方面用于补贴这些“挂床住院”的病人,另一方面则作为业务奖金福利,回流到该院的各科室医护人员手中。
据海南省纪委的审查结果显示：安宁医院在2009年至2012年间,利用虚开检查项目和医嘱,大量“挂床”套取医保,虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414万元。同年,湖南长沙的私立医院也爆发大范围巧立名目的骗保事件。
2013年1月24日,患有脊椎病的王平在长沙市中医医院住院治疗。出院时,王平发现,在收费清单上,出现了自己未曾做过的治疗项目,如梅花针、银针和拔罐等等。他甚至还拿到了价值1700元的大量疗养药,其中仅自付142元,医保则报销了1558元。王平说,因为开的药太多了,在这次住院后,全家一年内都不用再买疗养类药品。　　
同年7月,患有鼻炎的病人刘某在长沙市佑康医院就诊时,被建议住院治疗。5天后出院时刘某发现,自己所有的食宿、医药费用,佑康医院都以医保卡报销的形式与医保中心进行结算。除了入院时缴交的200元住院手续费之外,刘某自己一分未花,甚至在出院后还获得了医院的400元返还。
另一位病人则是在长沙麓山医院被诊断为颈椎病,住院5天。但他的病例上却写着：拔罐治疗903罐,相当于住院期间每天拔了180罐。在上述情况中,医院以优惠或倒贴等方式诱导病人住院,患者则在自觉或不自觉的情况下,与医院达成共谋同盟,骗取医保基金。
同年8月,经多名患者爆料,长沙市医疗保险管理服务中心对辖内多家医院进行了调查。截至2013年8月底,长沙市医保中心共对71家定点医疗机构进行检查,最后共有18家定点医疗机构,分别被处以暂停医保结算一个月、三个月和六个月的处分,骗保涉案金额达 300多万元。而在一些基层地区,骗保的型态和手段更为露骨。
位在福建省南平市延平区的延平区医院是一家二甲医院,由当地3家不同的医疗机构整编而成。该院由于医疗点分散,管理混乱,人才流失等原因,经营效益一直不好。从2011年起,担任该院院长的甘国明便打起了套取新农合资金,给医院“创收”的主意。
2011年2月份,延平区医院召开由院长牵头、各科室负责人参加的院委会,会上提出要“全院一盘棋”,套取新农合资金。拟定由医院内科、外科、精神科、手术室、药房等主要科室作为操作者,通过“享受免费体检”等诱因,收集参保人员的农保卡、医保卡、身分证原件及复印件等材料。掌握这些材料后,院方再通过大规模虚构入院手续、虚列治疗费用等手段,在两年内连续骗取新农合资金。
根据法院审理结果,从2011年2月至2012年底,延平区医院共套取新农合资金等共计182万余元,并将这些钱以绩效工资、补贴等名义,私分给各科室医务人员。
管控从何处下手
北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩告诉财新小编,目前整治医保诈骗乱象时,主要采取的是事后追究的手段,事前监管则处于空白。
刘国恩说,“首先是相关的核查监管系统不健全。比如说了很多年的电子档案、医保数据的全信息化,以及打通医院的大数据系统等等,如果这些信息系统不能建立、互相联通的话,当医患进行不正当的合盟时,就会使第三方支付出现比较大的问题”。
他建议,可以通过几个平台的联通进行事前核查,对可疑情况拒付资金,然后在此基础上进行人工随机抽查。“如果有漏网之鱼再重罚,严格按照人大的法律,多管齐下治理问题”。
此外,从医院角度看,医保资金在支付给医疗服务机构的时候,并未形成一个正向的激励机制。刘国恩解释,所谓激励机制,就是要完善医保的支付手段,使医疗机构能够从管理好支付费用、实现节约的过程中,获得补充和更多的收益,形成“费用管理越好、越有效,年终收益也更多”的局面。如此一来,便能向医疗机构提供节约医保用度的正向激励。但刘国恩坦言,光有激励机制也不能完全解决“医患合盟”的难题。
黄二丹也说,“性质非常恶劣的恶意骗保事件,其实不是特别多”,“但是扩大指针、让原本可以在门诊治疗的（病人）,住院治疗了,消耗更多的医保统筹账户资金”等现象仍然比较普遍,“这部分更需要引起关注”。更多资讯尽在太平洋保险在线商城,太平洋保险在线商城（）期待您的光临。