健康告知案例讲解

1.案例一：故意不如实告知
高女士2015年4月1日购买了某寿险公司的医疗险，并在健康告知栏的：
“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”
“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕厥…”
 “您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：A…B.心血管的疾病，例如高血压”的选项中都填“否”。
2015年7月22日至2015年8月3日，高女士在北京市房山区中医医院住院治疗12天，住院医疗费共计6019.57元，其中社保基金支付3930.1元，个人支付2089.47元。
出院中医诊断为：主病眩晕病，主症风痰上扰，出院西医诊断为：椎基底动脉供血不足，幽门螺杆菌感染，反流性食管炎，浅表性胃炎，食管裂孔疝。
当高女士向保险公司索赔时，保险公司拒赔，理由是根据北京博爱中西医结合医院门诊记录显示：2014年11月13日高女士的医保卡门诊挂号诊断名称为“颈椎病、头晕、高血压、便秘”，医药费总计331.8元，基金支付232.51元，个人支付99.29元。
这足以说明高女士故意不履行如实告知义务，且其高血压的病史足以影响保险公司承保的决定，遂不承担给付保险金的责任。
高女生称该次就诊并非其本人，是同村亲友李某用她的医保卡拿药而发生的，其本人并没有颈椎病、高血压，也没有在该医院看过病。
但未能提交充足的证据予以证明。
由于保险公司提供的拒赔证据充分，高女士的门诊记录也仅发生半年左右，她对其高血压病史应该是了解的，属于故意不履行如实告知义务。
所以，根据《保险法》规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
2．案例二：因过失未实告知义务
2013年3月25日，冯某与某保险公司签订了人身保险合同，2014年6月24日，他突然发病，经门诊诊断为脑梗死。
保险公司拒赔，原因是：冯某在签订健康告知书时，询问事项中记载：您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？被保险人勾选项为“否”。
而在理赔过程中，通过调查A医院冯先生的病例，发现冯先生高血压病史8年余，未规律服药，未规律监测血压……。
而冯先生的太太却提供了B医院的体检报告，说明冯先生本人身体健康，无高血压的病症，且其社保记录里，并无相关费用保销。
法院认为：
冯先生在订立合同时，知道自己有高血压的症状，可以认定他未履行如实告知的义务。
而高血压是一种普发疾病，其病理表现因人而异，有可能出现忽高忽低的情况而让人忽视（例如B医院体检时就未检出高血压），且住院病历中记载了冯先生对高血压未规律服药、未规律监测，可以看出冯先生对高血压疾病表现出的是一种不太在意和听之任之的状态，未认识到高血压疾病的重要性，在投保时并非故意隐瞒。
故法院认为，冯先生属于因重大过失未履行如实告知义务。
根据《保险法》规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。