东莞出台医疗保险制度修订方案或于明年实施

一直备受社会关注的社保金银卡待遇不同问题,有望在明年得到解决。昨天,市社会保障局副局长张亚林透露,目前东莞市医疗保险制度修订方案已经出台,近期将上报市政府审议,或明年实施。届时,在“基本险”上,全市所有参保人的住院和门诊权益将完全一致。用人单位也可以在“基本险”之外增加“补充险”,以满足员工更高医疗消费的需求。
2008年,东莞市完成了城乡一体社会基本医疗保险制度的建设,但是整个医保制度仍然存在着基本医疗保险“统账结合(金卡)”与“门诊住院双统筹(银卡)”两种模式并存,补充医疗保险覆盖面狭窄等制度性问题。按照规定,市级企业员工持有金卡,但镇级企业的员工只能享受银卡待遇。今年东莞全面推行全国统一的社会保障卡,换卡后虽然外观上金银卡统一了,但金卡与银卡持有人原有的待遇并没有改变。
张亚林介绍,此前东莞推出金卡政策的初衷在于打破大锅饭的公费医疗制度。金卡企业的缴费比例较高,一个月239元左右,有一部分钱是存在参保人的个人账户中；而银卡每个月企业缴费54元,参保人没有个人账户。实行多年后发现,企业对金卡账户投入很大,但是效果并不明显,在参保人没生病的时候,个人账户里的钱却不能使用、大量闲置,达不到社保“共济”的效果。相比来说,银卡企业缴费少,反而用了更少的钱办了更多的事。因此,市社保局提出,金卡要学习银卡的模式,优化制度架构。
市社保局会同市财政局研究后,提出了“费率不增,结构调整,待遇提高；多层补充,开放参保,多方经办”的医疗保险制度修订方案,准备近期上报市政府审议。按照方案,全市将统一基本险,无论金卡银卡都采用“门诊+住院双统筹”的模式,做到基本保障不分人群、人人平等。争取在2013实现金卡医疗保障模式平稳过渡。今后,在“基本险”上,金银卡参保人都按同一标准缴费,按同一标准享受住院和门诊待遇。张亚林表示,该方案实施后,东莞的医疗保险将更加公平发展。用人单位可自愿选择“补充险”在不增加参保人缴费的情况下,基本医疗保险基金还将出资为参保人建立“重大疾病和意外伤害医疗保险”,实现重大疾病和意外伤害医疗保险覆盖全市所有参保人。
在基本险之外,还将增加补充保险。这根据金卡“基本险”加“补充险”的结构模式,为所有参保人设计一个“多层次的补充医疗保险”,由用人单位自愿选择参加,满足群众更高医疗消费需求。
目前,银卡参保人必须遵循“社区门诊首诊”的规定,也就是说对于非急诊病人,必须先到社区卫生机构就诊,如果无法医治再逐级转诊,这样才能报销到相应的医药费。而金卡参保人在社区门诊看病无法报销,到大医院门诊看病统筹基金无法报销,只能用自己个人账户里的钱。金银卡待遇统一后,“门诊统筹”遵循的原则也将统一。张亚林表示,改革后,如果要享受门诊统筹基金报销,原先的金卡参保人也必须遵循“社区门诊首诊”制度。但是因为金卡参保人原先个人账户里还剩有钱,在使用这部分钱时,则不需要遵循上述制度。另外,在使用“门诊补充险”时,也不用遵循“社区门诊首诊”。“也就是说,用大家的钱一定要遵守分配规则,自掏腰包才可以想去哪看就去哪看。”张亚林说,“这个制度和发达国家的理念是一致的,甚至有些发达国家没有社区医院的转诊单,自己掏钱公立医院也不会给你看病,因为你不能占用大家的资源,只能到私人诊所看病。”省内其他地区就医可现场报销作为国内最早开展医疗保险异地结算的地区之一,东莞目前在广州、深圳、惠州设立定点医药机构31个,其中29个已经实现异地联网结算。
张亚林介绍,目前省人社厅正在开展全省医保异地联网结算平台建设工作,东莞市所有的社保定点医疗机构也将加入这一平台,届时,东莞的社保定点医疗机构可以直接为外地参保人员在本市就医提供现场报销结算服务,东莞参保人在省内其他地区就医也可以实现现场报销结算。
同时,东莞的社保部门将与省内其他地区逐步实行社保定点医疗互认,扩大参保人选择就医的范围。今年9月份,东莞市实施“非本市户籍职工子女参加社会基本医疗保险”的试点工作,每个镇街设立一个试点学校。张亚林介绍,从目前的情况来看,参保已经达到5600人次,情况比较理想。在下一步工作中,将在试点的基础上逐步全面铺开。
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