江门市大病保险实施一年来18.4万人次受益已覆盖388万参保人

从2014年1月1日起,我市城乡居民与职工基本医疗保险大病保险（以下简称“大病保险”）开始实施,截至2014年12月,我市职工大病保险和城乡居民大病保险覆盖人数共388万,共有18.4万人次受益。
覆盖388万参保人
据悉,我市大病保险引入了商业保险公司承保。大病保险是对参保人住院高额医疗费用再次报销。其中,城乡居民大病保险,在原基本医疗保险基础上,增加了起赔标准和分段赔付,提高了基金支付比例,而职工大病保险则对职工医保原补充医疗保险制度作了调整。
家住江海区的关大叔参加的是职工医保。去年2月,他因脑出血合并肺炎,先后多次在我市本地定点医疗机构住院治疗,共花掉住院医疗费50.2万元,其中医保范围内费用为46.3万元,基本医疗保险报销16.4万元,大病保险赔付25.7万元,医保范围内住院费用报销比例高达91%。如果关大叔在2013年未实施大病保险前产生住院费用,则由于年度内住院范围内费用累计最高赔付限额为30万元,超出的16.3万元费用就无法报销了。
据江门市社保局统计,截至去年12月,我市职工大病保险和城乡居民大病保险覆盖人数分别为119万人和269万人,共388万人；受益人次分别达到15.75万和2.66万,共18.4万。
引入专业化队伍提高审核效能实施,大病保险除了提高了医保待遇外,另一变化就是经办服务的专业化。
据江门市社保局有关负责人介绍,大病保险承保公司引入180多名专业化人员,建立稽核人员、驻院代表、医保专员三大大病保险专业化队伍。稽核人员、医保专员参与医疗费用审核和日常管理,提高医疗保险审核专业化和精细化,规范和加强医疗保险监督管理,维护医疗保险基金安全。
2014年,江门市社保局联合大病保险承保公司共同开展多期医疗保险专项和日常管理检查,及时处理定点医疗机构违规行为、追回医疗保险基金损失。