2015年1月1日之后因妊娠期合并症、并发症住院的参保职工,其住院医疗费用将按职工基本医疗保险规定核报。此外,生育津贴的计算方法有所调整,难产情况享受的加发天数也由原来的15天增加至30天。
妊娠合并症、并发症跨年住院需分段核报
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用是指参保职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括产前检查、分娩住院期间的医疗费用。需要注意的是,2015年1月1日后,参保职工分娩住院前诊治妊娠合并症、并发症的住院费用按佛山市职工基本医疗保险办法规定核报,而不再按生育保险规定核报。
在2014年12月31日前就医确认凭证已生效的参保女职工,如因妊娠合并症、并发症于2014年12月31日前入院,于2015年1月1日后出院,出院时没有分娩或流产的,将按照以下规定办理结算:2014年12月31日前住院的医疗费用,按生育保险规定核报;2015年1月1日之后住院的医疗费用按职工基本医疗保险规定核报;符合零星报销条件的参保职工,其当次住院的所有医疗费用按基本医疗保险规定核报。
参保女职工报销生育医疗费用时,床位费按不高于每日45元纳入报销,药品范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行,药品目录以外的其他药品费不纳入。而对于检查、治疗及其他费用标准,则按《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》执行。
需要提醒的是,以下费用将不纳入生育保险基金支付范围:因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付项目发生的计划生育的医疗费用;应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;在境外发生的生育医疗费用。
津贴计算公式调整
规定假期天数全纳入
生育津贴是生育保险待遇另一重要内容,2015年1月1日之后生育的参保职工生育津贴的计算方法也有所调整。
2015年1月1日前的生育津贴计算办法为:以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位职工上年度职工月平均工资为基数,除以21.75再乘以规定的假期内所含的工作日天数。
而2015年调整后,生育津贴计算办法为:职工生育或者施行计划生育手术时用人单位的上年度职工月平均工资,除以30再乘以规定的假期天数。
区别点在于,调整前的计算公式只算生育假期内的工作日天数,而调整后的计算公式则纳入职工因生育享受的所有规定假期天数。
另外,2015年1月1日之后生育的参保职工,发生难产情况的可享受的待遇也有所提高,加发天数由原来的15天增加至30天。正常生产的生育津贴没有变化。
分娩、流产或计划生育手术日期在2015年1月1日之后的,参保职工享受生育津贴的假期天数及生育津贴的核发,按照以下规定计算:女职工生育津贴享受假期天数中,顺产的98天,难产的比顺产增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天;怀孕未满4个月流产的15天;怀孕满4个月流产的42天。
实施计划生育手术津贴享受假期天数是,取出宫内节育器的1天,放置宫内节育器的2天,施行输卵管结扎的21天,施行输精管结扎的7天,施行输卵管或输精管复通手术的14天。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。
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