重疾险理赔只能依据病理报告吗？专家来解答

　　被保险人邹小姐，49岁，于2000年的时候参加某保险公司的“重大疾病保险”，保险金额10万元。2009年8月10日,邹谅解备忘录,因为重复4年肝功能异常,头痛,1月8天在肿瘤医院,发现肝内占位符结合腹部CT提示(肝左叶圆形低密度阴影)对原发性肝癌的临床诊断和脑转移,这招生线光子刀治疗肝癌,放疗9月10日首次住院治疗。本邹某申请物质疾病索赔事项。

　　在收到邹某的一些重大疾病索赔申请后，保险公司提出索赔，医生拒绝支付，因为他们没有提供病理报告诊断。邹某接到保险公司《拒付赔偿通知书》后，不能接受保险公司拒付赔偿的结论。邹备忘录认为尽管自己在医院没有去肿瘤组织病理学检查,但实际上医生采取了光子刀是针对抗癌治疗,患有的疾病是临床诊断为肝癌和脑转移,应符合重大疾病保险公司补偿标准。

　　保险公司则认为被保险人所投《重大疾病保险》是与保险公司签订的正式合同，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。该条款第九条，被保险人申请重大疾病理赔需提供卫生行政部门批准的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书。

　　同时该保险条款第十二条指出，所谓重大疾病，是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查报告明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

　　案例分析

　　鉴于邹某与保险公司二者在重疾险理赔理解上产生的争议，理赔医生走访了邹某的临床经治医生王主任医师。

　　王主任强调患者邹某，依据其肝脏CT检查及全身症状表现，在临床上可以确诊患肝癌，所以行肝癌光子刀治疗。至于病人是否一定要行肿瘤组织病理学检查，则要具体结合其身体素质状况如何。

　　如果有手术适应症可以切除肝细胞癌，则很容易获得肿瘤切面，以便病理检查报告能够支持临床诊断。在没有手术适应症的情况下，体外组织活检存在以下风险：1.检测不到肿瘤组织；2.肿瘤组织穿刺后经血液传播转移扩散；3.病人体质差，穿刺有生命危险。患者邹某可通过肝脏CT检查确诊患有肝癌，应符合保险公司有关重大疾病相应的理赔标准。