重疾险拒赔-保险公司以复查未见对应病灶为由拒赔

基本案情 

投保：2018年4月25日，赵丽（化名）在某保险公司处投保终身寿险，附加重大疾病保险，重大疾病保险金额20万元。

条款约定：

1. 若在附加重大疾病保险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（包含轻微脑中风），保险公司按基本保险金额的20%进行赔付。

2. 轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。

出险：赵丽因间断头晕伴右侧肢体麻木3个月，于2021年5月17日在医院进行治疗。

1. 1) 经磁共振头部平扫，诊断意见为1．右侧额叶、左侧顶叶皮层下腔隙性脑梗塞。2．双侧上颌窦、筛窦炎。3．透明隔间腔（正常变异）4、右侧额叶、左侧顶叶皮层下可见点状异常信号，T1WI上为等或稍低信号，T2WI／FLAIR上为高信号。

2. 2) 2021年7月28日，赵丽再次前往医院住院治疗，入院诊断与出院诊断均为腔隙性脑梗塞。经治疗，赵丽恢复良好，于2021年8月3日治愈出院。

3. 3) 2021年11月4日，赵丽前往上级医院进行复查，检查报告显示：赵丽进行头颅MR平扫检查报告显示未见异常，颅骨骨质结构未见异常信号影。垂体及位听神经束形态及信号未见异常。

理赔：2021年5月份住院后，赵丽就向保险公司申请理赔并提交了相关病例材料，保险公司以复查为由未予理赔，直到2021年8月3日赵丽治愈出院后，保险公司以赵丽未患有腔隙性脑梗且拒绝复检为由，不予受理赵丽的理赔申请并且拒绝理赔。

多次商议无果后，赵丽将保险公司诉至法院。

法院审理

保险公司辩称：

1. 根据赵丽于2021年11月4日在上级医院进行头颅MR平扫检查报告显示未见异常，可以确定赵丽并未患有腔隙性脑梗。

2. 保险金的给付条件在保险合同已明确约定，赵丽没有提交能够证实存在病灶的证据，故依合同约定不应支付保险金。赵丽不符合保险条款中约定的“头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶”的条件。此外，赵丽申请理赔后不配合复检，无法证实其患有脑梗存在对应病灶。

综上，被保险人的理赔申请无依据，故不予理赔。  

法院调查

考虑赵丽是经治疗出院后三个月进行的检查，检查结果与诊疗时间、医疗设备、诊断目的、患者个人因素、疾病治疗后的临床变化、医生的诊断水平等多种因素均有关系，司法鉴定中心根据赵丽2021年11月份的复查检查报告，作出赵丽曾存在小动脉闭塞性脑梗死的鉴定结论。                                                                                                                                                                                                                              

法院判决

1. 2021年5月17日赵丽经磁共振检查确认患腔隙性脑梗塞，2021年7月28日，赵丽住院接受对症治疗，并且入院诊断与出院诊断均为腔隙性脑梗塞。赵丽所患腔隙性脑梗塞属于附加重大疾病保险合同中约定的特定疾病轻微脑中风的情形。

2. 保险公司在2021年5月份接到申请后，应及时为赵丽办理保险理赔事宜。但是保险公司根据赵丽于2021年11月4日在上级医院进行头颅MR平扫检查报告显示未见异常，可以确定赵丽并未患有腔隙性脑梗。但是根据司法鉴定机构的鉴定报告，赵丽存在小动脉闭塞性脑梗死，所以保险公司以赵丽不能证明患有腔隙性脑梗且拒绝复检为拒绝理赔，不能成立。

3. 对于“存在对应病灶”的约定应认定为是具有确定是否存在脑梗塞疾病的作用，赵丽的磁共振检测报告显示“右侧额叶、侧顶叶皮层下可见点状异常信号”即可体现出赵丽存在患有腔隙性脑梗塞的症状，属于保险合同约定的特定疾病的范围。

综上所述，保险公司拒赔无效，按照保险合同约定赔付特定疾病保险金，即4万元（基本保险金额20万元×20％）

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