重疾险理赔案例-保险公司以不在理赔范围为由拒赔脑溢血患者

2016年7月，家住湖南长沙杨先生在当地一家保险公司购买了一份重大疾病保险，保额20万，每年保费1500。2017年11月，杨先生突发脑溢血到医院抢救，医院曾6次下达病危通知书，先后花费医疗费100余万元；由于杨先生的病使得原本还算富足的家庭一朝回到解放前。于是杨先生妻子刘某拿着杨先生的保单到保险公司申请理赔，保险公司受理后，妻子刘某收到的却是一张拒赔通知书。

保险拒赔，脑溢血不属于理赔范围

保险公司称，根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定，投保人杨先生所患疾病“脑溢血”非合同条款约定事项，不属于重大疾病的理赔范围，故拒绝理赔。无奈之下，刘某将保险公司诉至法院

理赔诉讼，法院判决

法院审理查明，杨先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语，但并不是投保人杨先生所签字，而是由当时为杨先生办理保险的代理人潘某代签。

之后已从保险公司辞职的潘某出庭作证称，签订这份合同时，确实未就“重大疾病”的范围向杨先生进行明确说明。法院认定，这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。根据相关规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

就本案，原、被告就“重大疾病”的范围产生争议，鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明，此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释，经医院诊断，原告所患疾病为脑溢血，住院治疗150天，经历2次大手术，6次病危，医药费高达101万余元，此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

综上，法院判决，被告应当按照合同约定承担保险责任，向原告给付保险金15万元，并按照豁免重疾附加险的规定，免除原告剩余保险期间内的各期保险费。