什么是医疗保险医保基金如何进行分配

医保基金是老百姓的救命钱，如何管好、用好这笔钱？明年湖南省拟出台一系列新措施。

15日召开的全省医疗保险工作会上，省人社厅厅长彭崇谷表示，目前的医保付费方式必须改革，明年我省将设医保基金风险共担、谈判机制。今后医院将承担医保基金风险，费用超额由医生自掏腰包；医保支付标准将通过医院谈判产生。

医院、病患套取医保金

医院实际上没多少人住院，但系统上却经常有好多人报销，明显与实际不符，可能存在套取医保资金。今年6月，有市民向长沙市医保中心反映，长沙市东雅医院病床明明空着，住院登记上却写着有病人入住。接到举报后，医保中心立即展开调查，发现东雅医院内科有9名挂床病人。

实际上，除了医院打医保基金的歪脑筋外，患者中也出现了靠医保、吃医保的现象。在社区工作的刘先生有一次扁桃体化脓，如果在门诊打点滴要花将近2000元，而且不能报销。一位患者给他出了主意，让他住院。住院个人只需花一千多元钱的门槛费，这样可以省下近千元，何乐而不为呢？

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。

医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。

医院和患者的这些行为其实是在骗保，直接损害了医疗保险制度和其他参保人的利益，增大了基金的不合理支出，明显违背了基本医疗保险的初衷。业内人士指出，如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。

医院承担基金风险

医保基金是水源，医保管理是水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷喝了。省人社厅医疗生育保险处处长尹铿这样形容医保制度。

如何控制医保基金风险，卡住医院、患者的骗保行为？我省将在明年全面启动医保付费方式改革，实行总额预算管理。使医疗机构承担基金部分风险，降低医疗服务的虚设成本。

据悉，今后我省将结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。

从改革总体来说，总额预付将成医保付费主流。长沙市医保中心的一位负责人表示，总额预付可加强对医疗行为的控制，有效地遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。目前，改革正在稳妥有序地推进。

费用超额由医生自掏腰包

医生开药，如果无论多贵都可以开，这是任何国家的医保体系都不能支撑的。每样东西必须算笔账，考虑性价比。未来如果继续敞口下去，资金必然是不够花的。彭崇谷说。

本次医保改革首次将医生个人处罚引入其中。如果医院的医疗费用超额，医务人员也将承担相应责任并自掏腰包补偿，从而杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。

彭崇谷强调，今后对违规就医行为加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

加强对定点医疗机构的监管。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；还可以发挥社会监督的力量，对医生的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报。

亮点

医保基金分配引入多方谈判

这次医保改制的另外一个亮点，就是施行多方谈判机制。以往，医保基金与医疗服务提供方之间采取一对一磋商方式，没有比较，费用支付标准也没统一。常德市第一人民医院医保办主任王焕英认为，采取多方谈判办法，有利于降低医疗费用。