社保中心实施大额医疗费用手工报销审核管理办法

昨日获悉，市医保中心近日制定并实施《大额医疗费用手工报销审核管理办法》，来加强对大额医疗费用发票真实性的核查，防止参保人员弄虚作假骗取医保基金。

其中大额医疗费用指的是：职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

据了解，我市每年医保基金的支出在20亿元左右，而且基金总量还在不断增加，流转的环节越来越多，管理链条越来越长。一些不法分子将医保基金当成“唐僧肉”和“生财之道”。

首先是“重病套取大额医保金”。这种现象主要存在于个别小医疗机构、民营医院以及大医院中的承包科室。制作假的重病病历、住院花费明细清单等，骗取大额的医保报销款，一般都在数万元以上。

其次是参保人员把社保卡提供给没有参保的患者使用，这种现象较为普遍。

再次是不需要住院、只需要门诊的参保人，以挂床假住院的方式来骗保，或是刷卡买昂贵的药品，然后低价转卖给他人。同时，一些没有职业操守的医生看到患者使用社保卡，故意开出昂贵的药品来赚取药品回扣。上述情况也较为普遍。

最后是把社保卡当成“购物卡”，此类现象最为普遍。

此次市医保中心制定的《办法》，就是对“重病套取大额医保基金”现象进行管制。市医保中心成立了专门的工作小组，对参保人员手工报销大额医疗费用真实性进行审核和调查。根据《办法》，参保人员单次医疗费用在5万元(含)以上的，由费用审核科收件人员填写好相关材料提交工作小组进入审核程序，一般在10个工作日内完成。调查结束后，符合条件的，费用审核科按正常报销流程进入报销程序;对不符合条件的，存在弄虚作假的，予以退回不予以报销，并告知参保人员保留追究法律责任的权利。

了解到，工作小组在对每一案件进行核查时，将做各种文字和影像记录，形成完备档案，及时总结核查工作的经验和做法，不断改进方式，形成长效机制，确保我市医保基金、参保人员“看病钱、救命钱”的安全。

从国内媒体报道医院套取医保基金的消息看，“虚开多报”、“返还患者现金”或“挂床”等方式是惯用伎俩，个别的甚至出现为“男患者做子宫切除手术”的荒唐地步。

医保政策的宗旨是“一人生病，众人出钱”，医保基金是所有参保者存在一个账户里的救命钱。遗憾的是，在个别医院眼中，这笔钱成了“唐僧肉”。

这些医院咋会这么大胆？医保部门在中坦言，目前对违规者没明确的法律处罚依据，现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院的约束力差，违规医院、个人很难受到应有惩处。目前的处罚措施仅仅是罚款或暂停医保基金划拨等手段，对违规情节严重的医院也只能取缔医保基金协议。如此低廉的“违规成本”在很大程度上推动了“骗保”之风的蔓延。

“医院骗保”暴露出其难以自律的特性，对此，必须及时加强立法，以法律手段堵住医保黑洞，否则解决“医院骗保”现象只能是治标不治本。