上海市以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制

上海市人力资源和社会保障局
一、从传统管理向治理的转变
上海医保预算管理实践中遇到的困难表明,传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域,群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性,都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与,才能实现风险防范、利益调节、责任共担,化解管理矛盾,达成公平可持续的综合管理目标。
在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下,医院想通过医疗行为获取更多的收入,医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务,查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方,在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方（医保与医院）通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范,明确双方责、权、利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”,变管理为治理。
二、探索建立医保预算协商谈判机制
2008年,上海市创建医保预算管理谈判新机制,探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式,简政放权、放管结合、优化服务,进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。
（一）推荐代表
上海医保定点医院共有500多家,难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证,在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法,适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验,将医院协商代表总人数控制在40人左右,并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年,我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮,经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表；第二轮,依托区县医保管理部门推荐,上海医保统筹调控,产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比,基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。
（二）协商谈判
为充分保障医院代表话语权,在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长,委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通,组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础,提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调,确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。
（三）以公开促公平,推进“四个公开”
一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划,增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识；二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况,推进医院管理自律和相互监督,夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础；三是公开全市医院预算分配全过程,通过医院推荐的代表,综合不同医院意见和情况,自主协商确定医院医保预算指标；四是公开年终清算全过程,从清算原则的确定,到清算方案的拟定和具体清算结果,均与医院代表协商讨论确定。
（四）以透明促共识,实行“三轮协商”　　　　第一轮,由全体医院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况,确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见；第二轮,由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算,一、二级医院代表协商确定各区县预算总额；第三轮,由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上,组织辖区内一、二级医院,共同协商分配既定的预算总额,确定区域内各医院的预算指标。
（五）结果透明
医院代表协商后确定的预算分配方案,按照医保预算管理“三重一大”（即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）工作程序,经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议,通报协商分配情况,明确下达医院预算。
三、实现基于数学模型的科学预算
为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平,实现现代化医保治理,2013年,联合卫生等相关部门,委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集2010-2014年财务、信息、病案和2004-2014年的医保历史数据,内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等,覆盖医院管理运营的各个方面。
在完成数据采集后,将数据移交研究团队,启动建模工作,通过多因素分析和综合推论,揭示医疗费用管理的内在规律,科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化,保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。更多资讯尽在保险在线商城,保险在线商城（www.cpic.com.cn）期待您的光临。