医疗保险基金安全面临较大的风险

1月29日,以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区,悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的 智能监管平台 的改革实践。
各地医保局对诊疗单据的 智能 审核,并不仅仅是监管的信息化,其蕴含更高的医保管理指向,即医疗治理体系建设。正因此,这一探索被人社部赋予承担医保撬动医改支点作用的期待。提高医保基金的监管能力、发挥医保推动医改的杠杆作用的地方探索者中,又增加了一个实践者。
参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加,享受待遇人数迅猛增长,医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时,也给医保经办管理带来了极大挑战。 日前,在由清华大学医院管理研究院、成都市医疗保险研究会主办的 医疗保险治理评估暨医疗费用智能审核专题研讨会 上,成都市医保局副局长李家喻提出了一个在场近50位各地医保部门代表们共同面临的命题。
即各地医保经办服务严重超负荷运转,服务供给能力严重不足,监管可及性差,定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在、套取骗取医保基金案件时有发生,医疗保险基金安全面临较大风险。
对此,以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区,悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的 智能监管平台 的改革实践。
2013年7月,成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司（简称广州中公网公司）合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备,于2014年1月1日起,分批启用审核规则,分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。具体做法是,将住院医疗费支付标准、药品说明书、 三目 （即三大目录,药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序,将医疗费纳入智能审核系统,对不符合限定条件的费用明细,系统予以自动拒付,对可疑费用明细做标识,提示审核人员做重点审核。
2014年1月至今,经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条,并逐一进行处理,有力打击和震慑了违规行为。 李家喻也强调,智能监管系统不是单纯为了违规扣款,而是为了规范的诊疗行为。另一组数据也佐证了这种预期效果,即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率,2013年是1.5%,从2014年1月到现在,下降到0.5%。
显然,和杭州、湛江一样,成都医保实施的基金智能监管平台,目标也指向重构医保对医疗费用审核监管的全新模式,最终达到遏制 过度诊疗 行为、控制医疗费用不合理上涨,规范诊疗行为目的,并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。而各地医保局对诊疗单据的 智能 审核,并不仅仅是监管的信息化,其蕴含更高的医保管理指向,即医疗保险治理体系建设。
正因此,这一探索被人社部赋予承担医保撬动医改支点作用的期待。2014年9月,人社部发布的《关于进一步加强基本医疗保险监管的意见》中,强调用 优化信息化监控手段,建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。 等措施来提高监管能力。据悉,该成都医保基金监管模式已受到四川省相关政府决策层面认可,有望在全省推广。成都医保探路新型监管模式筛查医疗服务违规行为的规则,是开展监控工作的核心。
因此,科学设置规则是智能审核的关键部分。对此,成都医保审核规则设定了26个大类规则,其中包括16大类报销规则,6大类临床规则、4大类统计规则。而这些审核规则,都是依据现行相关医保报销和医药规定制定的,即包括医保政策、物价收费政策、国家药典、卫生部们相关规定、临床诊疗常规规范等。在这26大类规则下,成都医保审核中配置了12万条审核目录。把政策转化为数字化规则,这点是比较难的,比如 重症 ,只能用列举法。 李家喻表示,成都医保在制定这套审核办法时,组织第三方医学专家组开展审核规则的评审,对试用的26大类审核规则逐一经专家评审后正式启用, 保证规则的科学性、权威性 。按照这些规则库织就的 大网 ,使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
上述论坛上,李家喻表示,截至目前,成都市医保经办机构核查定点医院4495家,责令整改1439家,中止服务协议130家次,取消定点资格2家,追回违规费用1800余万元等。运行一年多来,违规、过度医疗等不规范医保服务行为得到有效遏制,医疗费用支出不合理增长得到有效控制。
李家喻称,当然,最大的作用还在于,医疗机构还普遍将审核、监控发现的疑点数据用于质量内控和绩效考核,提升的精细化管理水平。对此,由西南财经大学保险学院专家组成的调研评估组,在《基本医疗保险费用智能辅助审核效果评估》报告（以下简称 评估报告 ）中,也给出了分析判断。
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