长沙探索城乡居民医疗保险并轨

长沙探索城乡居民医疗保险并轨
长沙探索城乡居民医疗保险并轨城里人乡下人 医保一个样
十八届三中全会《决定》提出：“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。目前,我国城乡居民的医保待遇有一定差距,如何消除城乡差距,实现共建共享,各地进行了一些探索。
2012年开始,长沙新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险正式并轨统一运行,机构整合难不难？基金支付压力大不大？群众医疗需求满足得怎么样？因为胰腺的毛病,湖南省长沙市长沙县安沙镇的农民张湘华,去年已是五次住院了。
“上一次住院10多天,花了1200多元,我只交了300元。”张湘华家一年收入不过2万多元,“要不是有医保,我哪里敢住院！”张湘华说。2010年,长沙市启动医保改革,力图实现居民、农民病有所医。受制于城乡二元分割的现实,居民、农民享受的医保待遇不尽相同。
差别对待的情况如何改变？2012年,长沙市新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险正式并轨统一运行。统一运行,好处在哪儿？长沙市医疗保险管理服务局局长罗昶算了一笔账：统一前,城镇居民医保个人缴费标准从40元到225元不等；统一后,一并按照40元的标准缴费。
统一前,农民可享受的保内药品有限,医疗项目有限,定点医疗机构也有限；统一后,以长沙县为例,保内的药品由原先的1300多种增加到2421种,定点医院增加到了68家,可享受医保的医疗项目也增加不少。“一句话,居民按照农民的标准缴费,农民享受居民的医疗待遇。”罗昶说。长沙县居民医疗保险服务中心副主任李奕,列了一组数据：2010年,长沙县的医保实际报销比例是35%；2011年,这个比例是43%,一下提升了8个百分点。“红利”不少,改起来也难。
新农合与城镇居民医保分属不同的机构管理,在长沙,这牵涉到2个市级经办机构和18个区、县（市）级经办机构。经过整合,20个机构被整合为10个。钱的问题同样令人没底。统一城乡居民医保,医保基金是否“玩得转”？长沙做起了“加法”,将新农合基金与城镇居民医保基金统筹使用。结果出乎意料地好,3年时间,医保基金运行平稳,截至2013年9月底,累计余额近7亿元。
“统筹后的医保基金不仅没有风险,调剂能力和抗风险能力反而大大提高。”罗昶说。基金“壮实”了,政府的保障更有底气。2012年,长沙市开始推行“门诊统筹”,参保群众每年600元以内的门诊费用,都可以报销一半。保障水平高了,群众的医疗需求逐年增加。尤其是农村居民,保障高了,顾虑少了,愿意到医院看病了。
从2012年城乡居民的住院人次费用来看,在基层医疗卫生机构和三级医院住院的农村居民都略高于城镇居民,医疗保障的城乡差距正在逐步消除。李奕介绍,2012年,全县住院人数7.2万,2013年达到了8.4万；2012年,住院总支出1.75亿元,2013年达到了2.15个亿,增加了4000万元。
但基金支付的压力也越来越大,怎么应对？引导合理的就医格局很重要。“道理很简单,如果都挤着去大医院看病,不仅群众看得不舒心,基金支付的总费用肯定也要高不少；如果小病都能在基层解决,基金压力肯定要小得多。”李奕说。基层医疗结构能不能留得住群众？岳麓区观沙岭社区卫生服务中心与长沙市第四医院“结”了“对子”。
服务中心主任眭荣华说,除了有大医院专家坐诊,凡是社区医院不能解决的问题,比如一些复杂的检查项目和手术,只要开张转诊单,就能到大医院就医。在长沙,这项名为“双向转诊”的新办法,让每一家基层医疗机构都能“背靠”大医院。从2012年住院情况看,城乡居民选择三级医院住院的比例为44.45%,远低于上年的56.72%。而农村居民因居住地等原因,多选择二级以下医院住院。
据统计,2012年农民选择基层医疗机构就诊的比例达到23.23%,有1/4的疾病在“家门口”就可以解决,逐步形成了“小病在社区（乡镇）、大病进医院、康复回社区（乡镇）”的就医格局。实践者说统筹城乡医保首先要公平长沙市人力资源和社会保障局局长文丽霞近年来,长沙在推进统筹城乡的社会保障体系建设方面,做了很多有效尝试和探索,其中医疗保险扮演了“先行者”的角色。
经过近三年的实践和完善,我们认为统筹城乡医保要在三个方面着力。
一是政策体系要公正惠民。统筹城乡医保的首要元素就是建立城乡统一的参保政策,尤其是要统一筹资和待遇标准。长沙市委、市政府通过加大财政补助,做到了农民按城镇居民享受待遇,城镇居民按农民标准进行缴费,实现了制度的公平性、统一性、可及性。
二是管理服务要快捷便民。为确保惠民政策落实到位,必须构建科学规范的经办体制和健全的服务网络。在统一经办机构、信息系统的基础上,理顺管理服务机制,形成市、区县、街道（乡镇）、社区（村）四级服务网络,并与医疗机构全面联网,确保城乡居民的医疗费用能够即时结算、即时报销。
三是基层配套要健全利民。统筹城乡医保是项系统工程,要想群众真正得到实惠,还必须在基层平台建设、医疗卫生条件等方面协同推进。
乡镇、行政村要全面建立人社服务平台,实现全覆盖,加强基层医疗卫生机构建设,提高基层医疗服务水平,并因地制宜实施门诊统筹、双向转诊等利民举措,引导形成合理的就医格局。