建立和完善定点医院协议化管理是怎样的

县社保中心坚持以推进内控建设为抓手，不断优化经办管理模式，强化重点环节和岗位的风险管理，建立完善业务流程和内部监督、控制机制，形成了医保基金征缴、管理和支付事前、事中、事后三位一体的监督格局。通过建立和完善定点医院协议化管理，有效地遏制了医疗费用的铺张浪费，保障了参保人群的基本医疗。

规范医保基金征缴与支付管理

依据《社会保险法》和《社会保险基金财务制度》，抓好医疗保险基金的筹集、管理和支付，实行收支两条线和财政专户储存管理，专款专用，封闭运行，确保基金完整安全。严格执行支付政策、支付标准和支付范围，加强基金支付审核和反欺诈工作，对超范围的开支和违规费用一律拒付，并严格查处追究当事人的责任。严格医疗费用审核、拨付程序，坚持住院费用报销有费用清单，结算有审核、复核，明确工作岗位和责任，推行过错责任追究制。不断改进医疗保险费用结算办法，合理控制医疗费用支出，重点做好当期收支的监控，建立医疗保险基金运行情况定期报告制度。建立健全了基金预决算制度、财务制度和内部审计制度，规范业务流程，强化权力制约和责任追究制度，有效控制基金管理的风险。建立了基金支出后的稽核工作机制，形成了事前、事中、事后三位一体的监督格局。

规范医保定点医疗机构协议化管理

依据卫生资源分布及医疗机构的服务功能和能力，逐一确定医疗保险服务定点医疗机构。通过建立和完善定点医院协议化管理，有效地遏制了医疗费用的铺张浪费。根据每年医保运行的不同情况，不断细化和完善定点协议管理，科学制定医疗服务质量指标、结算办法、药品备药率、个人负担率、费用控制指标等系列考核指标体系，在严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目范围和住院服务设施标准三个目录的同时，充分利用相关专业管理机构制定的诊疗、用药等技术规范，加大对违规医疗服务行为的处罚力度。强化总量控制和定额管理，完善医疗费用结算办法。加强医疗保险用药和诊疗项目管理，推行定点医疗机构分级管理，将参保人群的满意度调查结果作为一项重要评价指标，建立准入、竞争、退出机制和信用等级制度。

规范医保经办机构内部管理

结合创先争优活动，加强干部作风建设，建立和完善岗位目标责任制，把任务细化、量化到科室、到人头，促进工作落实；狠抓经办人员政治思想教育和业务理论知识学习，不断提高政治思想素质和业务水平，推动工作开展。规范经办流程，简化办事程序，树立良好的形象。认真落实平时考核制度，建立和完善考核奖惩激励机制，用制度管人管事，确保高效运转。打造优质高效的经办服务窗口，为参保人群办实事，办好事，解难事。完善目标管理责任制考评办法，建立经办人员失职责任追究制度，做到有令必行，令行禁止，奖优罚劣。