关于做好2014年度基本医疗保险生育保险定点医疗机构互认管理工作的通知

为进一步方便参保人员就医,促进医保服务资源整合,根据《市政府关于常州市职工基本医疗保险市级统筹的实施意见》（常政发〔2011〕24号）、《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）等有关规定,现就做好2014年度基本医疗保险、生育保险定点医疗机构互认管理工作的有关事项通知如下：
一、基本原则 按照“统一标准、分级负责”的原则,在逐步统一定点医疗机构管理办法的基础上,实现全市范围定点医疗机构的定点资格、日常稽核、考核评定等内容互认,达到方便参保人员就医、优化医保服务资源配置、提高医疗卫生资源利用效率的目的。
二、互认范围 经我市市本级、武进区、金坛市、溧阳市等地区人力资源社会保障部门认定的基本医疗保险、生育保险定点医疗机构。
三、互认内容 定点医疗机构所在地人力资源社会保障部门作出的以下处理,我市其他地区人力资源社会保障部门可以直接认可：
（一）对医疗机构医保定点资格的认定结论；
（二）对定点医疗机构医保服务行为的稽核情况；
（三）对定点医疗机构的医保管理情况；
（四）其他需要纳入互认范围的内容。
四、互认规则
（一）医保定点资格实行属地管理
1、医疗机构取得所在地基本医疗保险、生育保险定点资格满一年以上,近12个月未受到所在地人力资源社会保障、卫生等部门行政处理的,可以以此为依据,直接向其他地区人力资源社会保障部门申请开通项目和联网结算。
2、其他地区人力资源社会保障部门根据医疗机构申请,结合本地相关管理规定,对符合条件的医疗机构确定开通项目范围,并签订医保服务协议,明确双方的责任、权利和义务后实现联网结算。
3、人力资源社会保障部门对所辖区内定点医疗机构作出暂停、取消定点资格等行政处理的,应及时向其他地区人力资源社会保障部门通报,其他地区按规定进行同步处理。
（二）医保服务行为可以委托监管
1、人力资源社会保障部门对所辖区域外定点医疗机构的医保服务行为,在网上稽核过程中发现的可疑情况,可以委托定点医疗机构所在地人力资源社会保障部门进行现场稽核。
2、受委托方负责对定点医疗机构的医保服务行为进行稽核,对参保人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核,并及时将有关信息向委托方反馈。
3、委托方根据反馈的稽核监管情况,根据本地区相关管理规定以及医保服务协议内容,作出相应处理；对处理事项情况复杂的,可以作进一步现场稽核,并向受委托方通报。
（三）医保管理情况互为考评参考
1、人力资源社会保障部门对所辖区内定点医疗机构作出的专项检查、年度考核、等级评定等医保管理情况,应及时向其他地区人力资源社会保障部门通报。
2、其他地区人力资源社会保障部门根据通报内容,结合本部门管理情况,对相关定点医疗机构进行考核评定,原则上不高于定点医疗机构所在地人力资源社会保障部门作出的等级。
五、工作要求 各地区人力资源社会保障部门要高度重视,进一步加强配合协作,通过建立定期不定期工作会商制度、联合检查制度、信息互通制度等,加强对定点医疗机构的业务监管。各地区人力资源社会保障部门要明确各工作环节的责任人,细化操作规则,及时研究解决定点医疗机构互认管理中的有关问题,总结工作经验,共同推进我市基本医疗保险、生育保险一体化建设。
常州市人力资源和社会保障局 2013年11月21日
M6