南昌铁路局企业补充医疗保险管理办法

第一章
总
则第一条
为提高企业职工的医疗保障水平,根据《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳卫〔2014〕98号）,制定本办法。第二条
目的：在参加基本医疗保险的基础上,对职工基本医疗保险支付以外由职工个人负担的医疗费用进行适当补助,体现企业福利,提高企业的凝聚力和竞争力,有利于企业吸引和留住优秀人才,减轻企业职工的医疗费用负担。第三条
原则：结合企业经营效益和支付能力确定企业补充医疗保险的筹资和补助水平；企业补充医疗保险要与企业其他救助措施形成合力,有机衔接,减轻职工的医疗费用负担；坚持普惠与激励相结合；企业补充医疗保险基金要坚持以筹定支、专户存储、专款专用,实现收支平衡。第四条
企业补充医疗保险的覆盖范围：参加了基本医疗保险统筹的职工和退休人员,以及职工和退休人员的供养亲属。第二章
企业补充医疗保险基金的筹集第五条
企业补充医疗保险费按照不超过上年度企业职工工资总额的4%计提。第六条
参保职工和职工供养亲属个人不缴纳补充医疗保险费。第七条
企业补充医疗保险资金集中管理,专款专用,不得挤占挪用,实行收支两条线管理。资金结余部分和银行存款计息等,结转下一年度使用。第八条
企业补充医疗保险费按月征缴,每月由企业补充医疗保险管理部门出具参保单位缴费凭证,财务部门依据缴费凭证,及时收缴安排资金。第九条
企业补充医疗保险实行调节机制。企业补充医疗保险资金累计结余不足上年度月平均支付水平的3倍时,原则上当年应提高企业补充医疗保险资金的筹资比例,但不超过规定的上限；累计结余超过上年度月平均支付水平的15倍时,当年可少提或不提企业补充医疗保险资金。第十条
上报调整资料。每年一季度路局将上年度企业补充医疗保险资金运行和医疗费用补助、当年拟提取企业补充医疗保险资金比例等情况上报铁路总公司劳卫部。第三章
企业补充医疗保险基金的支付范围和标准第十一条
企业补充医疗保险的支付范围,比照江西、福建两省属地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围（即三大目录）确定。第十二条
职工和退休人员供养的亲属参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗后,企业补充医疗保险补助个人负担的下列医疗费用：（一）在基本医疗保险支付范围内,基本医疗保险统筹基金、属地医疗保险经办机构统一参保的大病或商业补充医疗保险基金支付之余应由职工个人自付的医疗费用。（二）在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗统筹基金支付范围内,基本医疗保险统筹基金（或新农合医疗基金）、属地医疗保险经办机构统一参保的大病或商业补充医疗保险基金支付之余,由供养亲属个人自付的医疗费用。（三）企业经履行内部决策和民主管理程序,确定的其他相关费用。第十三条
企业补充医疗保险不支付下列医疗费用：（一）不符合基本医疗保险支付规定的医疗费用。（二）违反《社会保险法》等法律法规及基本医疗保险相关政策规定发生的医疗费用。（三）企业认定的其他项目。第十四条
一个自然年度内,企业补充医疗保险支付范围内的医疗补助标准：（一）普通门诊医疗费用补助。基本医疗保险支付范围内（指基本医疗保险三大目录范围内的基本医疗费用,不含先行支付部分,下同）,在职职工由个人账户支付及个人自付医疗费用超过1500元时,1500元以上的医疗费用,补助到80%；80岁以下退休人员（含内退、2004年以前工伤退出劳动岗位并且未缴纳养老保险费的人员）由个人账户支付及个人自付医疗费用超过1000元时,1000元以上的医疗费用,补助到85%；80岁及以上退休人员由个人账户支付及个人自付医疗费用超过800元时,800元以上的医疗费用补助到85%。（二）门诊特殊慢性病费用补助。在基本医疗保险统筹基金、属地医疗保险经办机构统一参保的大病或商业补充医疗保险基金支付之余,参保人员进行血液透析自付费用补助60%,使用抗排斥用药自付费用补助50%,精神病治疗自付费用补助100%。其他门诊特殊慢性病按照属地医保政策规定办理,在门诊特殊慢性病限额内的个人自付部分不再补助,限额外自付部分按普通门诊标准补助。（三）门诊医疗最高补助限额为5万元。（四）退休人员住院医疗费用补助。基本医疗保险支付范围内,个人自付住院医疗费用（住院起付标准以上的个人自付部分）退休至70岁以下人员补助50%,70岁及以上至80岁以下退休人员补助90%,80岁及以上退休人员补助95%,最高补助限额为15万元。（五）职工供养的亲属补助。1.在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付后,个人自付医疗费用补助50%。2.每位职工的全部供养亲属合并年度累计补助限额为7万元。（六）其他补助。1.省部级及以上退休劳模住院和进行门诊特殊病种、治疗项目治疗发生基本医疗费用自付部分由企业补充医疗保险基金补助80%；属地已经有补助政策的不再按此比例补助。2.福建省内建国前参加革命工作的退休老工人、江西省内路局二级保健对象参加基本医疗保险后,发生的基本医疗费用中按规定由个人自付部分,由企业补充医疗保险基金全额补助。3.医改前享受退休劳保医疗待遇的离休及解放前参加革命工作的退休工人遗孀参加属地城镇居民医保或新农合医保,门诊就医自付部分由企业补充医疗保险按照退休人员门诊补助办法补助,住院自付部分按照职工供养亲属补助办法补助。4.卫生所购买服务费用。5.医疗保险经办机构运行管理费等支出。第十五条
路局将根据全局职工平均工资、企业补充医疗保险基金收支情况等因素,适时调整企业补充医疗保险补助起付标准、补助比例与最高补助限额。第十六条
突发性疾病流行和自然灾害所引发疾病等支出的医疗费用、巡回医疗费用等。第十七条
企业经履行内部决策和民主管理程序,对个人负担其他医疗费用等的补助（包括走、访、促活动等）,不超过当年企业补充医疗保险资金总额的10%。第四章
企业补充医疗保险基金的监督与管理第十八条
企业补充医疗保险基金应建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部控制制度。路局分管领导亲自组织,主管部门具体负责,工会、人事、劳卫、计统、财务、审计等有关部门配合协调,按照各自职责,做好企业补充医疗保险管理和监督职责。第十九条
路局社保处负责建立企业补充医疗保险管理规范、信息系统建设和维护,做好人员参保、费用征缴、待遇支付以及信息维护、报销资料审查、汇总、上报和存档等经办管理工作。基层单位要配备专兼职企业补充医疗保险管理人员,负责基础信息维护、待遇申报等日常业务。第五章
附
则第二十条
对违反规定,隐瞒、谎报、涂改医疗单据、冒名就医报销或因违规受到属地医保经办机构处罚的,不予补助。第二十一条
本办法由路局社保处负责解释。第二十二条
本办法自2015年1月1日起施行。前发《南昌铁路局企业补充医疗保险暂行办法》（南铁社保字〔2006〕1135号）同时废止。路局有关文件与本办法不一致的,以本办法为准。第一章
总
则第一条
为提高企业职工的医疗保障水平,根据《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳卫〔2014〕98号）,制定本办法。第二条
目的：在参加基本医疗保险的基础上,对职工基本医疗保险支付以外由职工个人负担的医疗费用进行适当补助,体现企业福利,提高企业的凝聚力和竞争力,有利于企业吸引和留住优秀人才,减轻企业职工的医疗费用负担。第三条
原则：结合企业经营效益和支付能力确定企业补充医疗保险的筹资和补助水平；企业补充医疗保险要与企业其他救助措施形成合力,有机衔接,减轻职工的医疗费用负担；坚持普惠与激励相结合；企业补充医疗保险基金要坚持以筹定支、专户存储、专款专用,实现收支平衡。第四条
企业补充医疗保险的覆盖范围：参加了基本医疗保险统筹的职工和退休人员,以及职工和退休人员的供养亲属。第二章
企业补充医疗保险基金的筹集第五条
企业补充医疗保险费按照不超过上年度企业职工工资总额的4%计提。第六条
参保职工和职工供养亲属个人不缴纳补充医疗保险费。第七条
企业补充医疗保险资金集中管理,专款专用,不得挤占挪用,实行收支两条线管理。资金结余部分和银行存款计息等,结转下一年度使用。第八条
企业补充医疗保险费按月征缴,每月由企业补充医疗保险管理部门出具参保单位缴费凭证,财务部门依据缴费凭证,及时收缴安排资金。第九条
企业补充医疗保险实行调节机制。企业补充医疗保险资金累计结余不足上年度月平均支付水平的3倍时,原则上当年应提高企业补充医疗保险资金的筹资比例,但不超过规定的上限；累计结余超过上年度月平均支付水平的15倍时,当年可少提或不提企业补充医疗保险资金。第十条
上报调整资料。每年一季度路局将上年度企业补充医疗保险资金运行和医疗费用补助、当年拟提取企业补充医疗保险资金比例等情况上报铁路总公司劳卫部。第三章
企业补充医疗保险基金的支付范围和标准第十一条
企业补充医疗保险的支付范围,比照江西、福建两省属地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围（即三大目录）确定。第十二条
职工和退休人员供养