重疾险理赔案例-保险公司以胰腺炎未开腹为由拒绝理赔

2015年9月，万先生在保险业务员的推销下为儿子浩浩购买了一份重大疾病保险，保险期间，2017年12月，浩浩突然出现上腹剧痛、高热，甚至休克的症状。万先生随即将浩浩送往医院诊治，经医院检查。被确诊为“急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿”。当时便接受了机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术，手术及住院费用共花费将近20万元。

急性胰腺炎进行手术，未开腹保险拒赔

2018年4月，浩浩出院，万先生便拿着保单向保险公司申请理赔。不料确被保险公司拒赔，2018年5月该保险公司下发拒赔通知书，理由：机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术，这种手术不符合“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”条款标准。通俗来讲，保险条款要求开腹治疗，而实际治疗采用的新技术没有开腹，故拒绝理赔。万先生气愤不已却又无可奈何，在朋友的介绍下认识了理赔的肖律师，律师认为应该提起诉讼。

诉讼维权，咨询律师帮理赔

律师分析案件认为，保险应予理赔，首先被保险人对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的治疗方式。而随着医疗水平的提高，开腹手术风险远高于机器人辅助引流术。开腹手术、以及机器人辅助引流术只是治疗方式。至于是否需要开腹，由医生根据病人的病情和当下的医疗技术水平决定。

其次，根据保险合同约定被保险人所患疾病属于保险合同理赔范围，而投保人购买保险的目的是在于发生疾病时将风险降到最低。保险公司不承担理赔责任，不仅有违双方订立保险合同的目的。也不利于保护被保险人的利益。综上，保险应承担理赔责任予以理赔。

2018年7月，万先生在咨询完理赔律师后将保险公司告上了法院，最终在律师的帮助下成功获得理赔款。