团体险拒赔案例-保险公司以猝死为由拒赔

近日，贵阳市白云区人民法院民事审判团队依法审理了一起保险合同纠纷案件。通过案件的审理，依法保护了保险受益人的合法权益，收到了较好的社会效果。

原告徐杨某某系徐某某与杨某某的婚生女，也是本案唯一的保险金受益人。2014年5月，徐某某与杨某某经本院调解离婚，婚生女徐杨某某由杨某某抚养。从2015年8月开始，贵阳市白云区杨某某种养殖场连续为徐某某等人向被告某保险支公司投保了人身团体保险，期满后继续续保，保险合同期限自2017年10月1日起至2018年9月30日止，保险受益人为法定。2017年10月11日晚8时许，被保险人徐某某在吃东西时突然摔倒在地，经医院120到现场抢救无效死亡，医院诊断为“猝死”。

事故发生后，投保人杨某某于12日通知了被告某保险支公司并向被告申请理赔。14日，被告受理了投保人的理赔申请。15日，原告家属将死者火化，火化之前，被告并未要求原告及其家属对死者进行尸检以确定死亡原因。12月1日，被告以死者徐某某系“病理性死亡”不属于保险责任的赔偿范围为由作出拒赔通知书。经原、被告多次协商未果，原告诉至本院，请求判决被告向原告支付因徐某某死亡的保险赔偿金100000元。

案件审理过程中，对许某某是否属于“猝死”双方存在争议。为此，承办法官多次调查走访，并两次开庭审理，最终结合证据锁链认定许某某为“猝死”。但“猝死”是否属于保险责任的赔偿范围，原被告双方各持不同意见。本院认为，在认定“猝死”是否属于免责事项时，应以作为《保险合同》附件的“保险条款”为依据，而本案所涉“保险条款”中并未将“猝死”明确列为免责事项。另外，“猝死”系死亡的一种表现形式。造成“猝死”的诱因有多种，但本案中没有证据证明徐某某“猝死”系疾病所致。如果被告认为徐某某的死亡原因不属于《保险合同》第十三条释义关于意外伤害系“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”的情形，被告应在接到投保人的报案后，及时告知并要求家属对徐某某的尸体进行尸检，以查明是否因疾病所致。但本案保险事故发生后，原告及时通知了被告，但被告在得知保险事故发生之日起直至被保险人遗体火化时止长达4天的时间里，未向原告或者投保人主张过对被保险人进行尸检的要求，以致于无法对被保险人进行尸检以明确 “猝死”的原因系因疾病所致。对此，被告应当承担举证不能的法律后果。综上，根据相关法律的规定，白云院作出了“由被告某保险支公司于本判决生效之日起十日内支付原告徐杨某某保险理赔金100000元”的判决。

宣判后，原、被告双方在法律规定的上诉期限内均未提起上诉，判决已发生法律效力。该保险合同纠纷案得以及时审结，保护了当事人的合法权利，促进了社会的和谐稳定，收到了案结事了的良好效果。