医疗险理赔案例-保险公司以买普通病房保险却住高级病房为由拒赔

有过投保经验的朋友都知道。对于住院医疗险的报销，是有医院限制的，除非是高端医疗险，否者绝大部分医疗险只报销公立二级及以上医院普通部的住院费用。因为VIP部，特需部等这些等级高于普通部的住院部费用高昂。而能报销vip部或者特需部等高级病房的费用的保险，通常保费要高于普通病房的保费。

案例始末

2017年10月27日王某投保了某保险公司的一款网络销售的住院医疗保险，住院医疗保额100万，如果罹患癌症则保额翻倍至200万。保障期限为一年。

2018年1月22日至2018年2月28日，王某在某医院住院37天，医院诊断王某疾病为：蛛网膜下腔出血，非创伤性脑內血肿，硬膜下血肿，脑血管病。

王某向保险公司报案后，根据保险公司要求提供了相关的资料，用以理赔。然而，保险公司却拒赔了。

保险公司给出的拒赔理由是：医院病房等级不符合条款。

王某购买的保险产品为住院医疗保险，除非附加了高级病房条款，一般都是报销普通病房的费用。同时这种险种有1万元的绝对免赔额，正式高免赔，因此才能做到低保费。而导致拒赔是因为，本次被保险人王某总共住院37天中仅4天住院普通病床，其余33天为特需病床发生的相关费用和陪护床发生的费用，不在保险公司约定的保障范围，故予以拒赔。

王某不服遂将保险公司告了法院

法院认为

1、认可合同有效性；

2、《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款由争议的，应当按照通常理解予以解释。因此，入住特需病房，也会发生保险公司在合同中规定的“必需且合理的住院医疗费用”。

3、法院认为入住特需病房而否定客户必需且合理住院医疗费用的发生，有违公平原则，故对原告诉讼请求中超出普通病房床位费的部分本院不予支持。

判决结果

保险合同约定有10000元的免赔额，本院相应予以扣减。经计算，被告保险公司应当赔付原告王某保险金共计51257.18元。