终身寿险拒赔案例_保险公司以属于限制权利为由拒赔

案件详情

2017年6月，原告漓漓（化名）在某保险公司投保了终身寿险，基本保额16万元，附加重大疾病保险，基本保额15万元、附加意外伤害保险，基本保额15万元、附加住院费用保险、意外医疗保险等。

2017年10月，原告漓漓在高速公路上发生交通事故，致其右股骨干粉碎性骨折，右髌骨粉碎性骨折，头面颈部、躯干、双上肢及左下肢火焰烧伤30%。原告漓漓为此花医疗费40万元。

事后，原告向保险公司递交理赔材料申请理赔，保险公司以原告投保前已确诊患有“肾病综合症”投保时未如实告知为由，拒绝赔付保险金。

经多次协商未果，为维护自身权益遂将保险公司诉至法院。

法院审理

保险公司认为

原告漓漓在其公司投保前已确诊患有“肾病综合症”，其公司向原告漓漓询问相关投保事项时，原告漓漓隐瞒了这一足以影响保险公司做出同意投保决定的关键事实，且原告漓漓是在住院期间到保险公司营业部主动投保，隐瞒病史，存在明显的主观转移风险故意，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，故保险公司有权解除上述保险合同并不予支付保险金，保险公司拒付解约理赔决定合法，应当予以支持。

如果原告漓漓在投保时没有隐瞒患有“肾病综合征”的病史，保险公司就不会同意承保主险，那么原告漓漓主张理赔的附加险也不会生效，原告漓漓主观上存在过错；原告漓漓未举证证明其因事故造成的实际损失，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定，对于保险事故的原因、性质无法确定的部分，保险公司不承担赔偿责任。

原、被告双方约定的意外伤害保险保险条款明确约定公共交通意外身故或伤残特别保险金的支付条件是被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，而本案原告漓漓乘坐的是货运车辆，并非客运公共交通工具，故原告该项诉求不符合保险约定，不应予以支持。

法院判决

1. 保险公司以原告漓漓受伤时乘坐的是“货运车辆”而不是意外伤害保险条款约定的“客运车辆”为由拒赔原告漓漓的保险金，上述内容以及被告保险公司的拒赔决定有限制投保人和被保险人权利，免除保险人责任的内容，属于免除保险人责任的条款，本案人身保险投保书上投保人栏虽有“漓漓”字样签名，但该签名与本案人身保险投保提示书签名栏“漓漓”字体、笔迹以及核保意见通知函投保人栏签名“漓漓”字体、笔迹以及人民医院入院记录签名栏“漓漓”字体均不一致，原告漓漓否认在投保提示书、人身保险投保书上亲笔签名，被告保险公司未举证证明双方在订立人身保险合同时其公司就上述免责条款向原告漓漓尽到了提示或者明确说明义务，故上述格式条款不产生效力。

2. 原告漓漓认为其既然已在被告保险公司投保了意外伤害保险”，其在保险期间内因为意外交通事故导致自身头面颈部、躯干、双上肢及左下肢火焰烧伤30%Ⅱ-Ⅲ度，虽然其乘坐的是货运车辆受伤，但其伤情符合上述附加意外伤害保险保险合同的理赔情形，应当获赔，被告保险公司应当在保险赔偿限额内予以赔偿，被告保险公司认为既然保险合同约定了只有被保险人在乘坐客运车辆时因意外出现保险合同约定的伤情才能获赔，原告漓漓即使伤情符合保险合同约定，也不能获赔。依据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案原告漓漓乘坐货运车辆时发生意外事故致伤属于附加长险“意外伤害保险”理赔范围，故被告保险公司辩称理由不能成立，本院不予采信。

3. 综上，原告漓漓因意外事故受伤花去医疗费431039.95元，其因意外事故受伤、伤情属于上述四份保险理赔范围内，原告漓漓诉求被告保险公司在重大疾病保险、意外伤害保险、住院费用保险以及意外医疗保险，保险赔偿限额内支付保险金339000元超过上述四份保险总理赔限额319000元，故被告保险公司应当在上述四份保险限额内支付原告漓漓保险金319000元。