无法查明是疾病还是意外致死时，意外险谁承担责任？

“外来的、突发的、非本意的，非疾病的”，这四要件是判断一个事件是否符合意外的标准。

但是意外事件多种多样，并不受这些指定的要素约束，当一些特殊的“意外”事件出现时，保险公司会怎么核定？司法实践中又会怎么裁判呢？

接下来通过一个实际判例，来了解一下。

一、基本案情

▶ 投保

2017年7月18日，李庆（化名）在某保险公司投保了一份意外伤害保险，保险金额为30万元，保险期间为1年，2018年7月18日截至，被保人为李庆本人。

☛《保险合同》相关条款：

1、被保险人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和资料。被保险人未及时提供有关证明和资料，导致我司无法核实证明和资料的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

2、意外伤害：非本意的、突发的、外因造成的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

▶ 出险

2018年1月30日，李庆在下班途中，不慎摔倒在路中间，过了一两分钟才起来向前跑了几步后继续往前走，脸上有擦伤，然后突然倒地，脚蹬了几下，眼睛还在转，待120到达，经医生检查，发现李庆已经死亡。

根据人民医院出具的居民死亡证明，李庆的死亡原因为“颅脑外伤”。此前李庆进行过健康体检，自身无重大疾病。

嗣后，李庆家属就李庆的保险赔付向保险公司提出理赔请求，并按照保险公司的要求提交理赔资料，保险公司并未对《死亡医学证明》提出异议。

且在李庆遗体停放在殡仪馆近半个月的时间中，保险公司并未要求死因鉴定，在2018年5月18日做出理赔决定通知书，告知李某家属保险公司拒绝赔偿。

于是李某家属将保险公司诉至法院，引起纠纷。

二、法院审理

▶  被告保险公司辩称

1、 保险合同明确约定并详细解释了，只有在被保险人遭受意外伤害导致伤残和死亡的情况下，保险人才依据保险合同进行理赔。

2、 而本案中，李庆的死亡属于猝死，而不属于意外伤害，且被告已经就保险合同中的免责条款尽到了详细的解释、说明和提醒义务，故根据保险合同第5条的约定，保险人不承担给付意外身故保险金的责任。

▶  提交证据

原告：人民医院急救病历、居民死亡医学证明（推断）书

被告质疑：居民死亡证明书，只是人民医院为死者家属办理死亡后事所开具的，不能证明死者的真实死亡原因，且该居民死亡医学证明（推断）书中记载的死者死亡原因为颅脑外伤，与死者死亡时头部无任何外伤的客观事实相矛盾。

被告：免责条款；走访录音及文字翻译

原告质疑：被告没有尽到保险合同的说明还有告知义务，免责条款对投保人不生效。被告只是推断说明的，病历上的死亡原因是颅脑外伤，不是猝死的。

●  争议焦点：李庆的死亡原因是否为猝死？保险公司是否应当承担责任？

三、法院判决

1、根据医院出具的居民死亡医学证明书，死亡原因为“颅脑外伤”，但被告保险公司辩称，李庆的死亡是因为自身原因猝死，李庆摔倒都脸上只有擦伤血迹，伤势轻微，不足以致死，不能排除颅脑的受伤害程度。但是未做司法鉴定，对李庆的死亡原因无法查明，但是李庆生前不久前刚进行健康体检，自身无重大疾病，所以这两次摔倒与其死亡又直接联系。

2、李庆死亡后，其家属及时报案，并按照被告保险公司要求提交了各项资料，但是保险公司在拒赔前未对死亡医学证明书提出异议，且在李庆遗体停放在殡仪馆的近半个月时间中，也未要求进行死亡鉴定，另外在尸体进行火化后，要求提供尸体火化证明，这就证明了保险公司放弃了主张对死者进行死亡鉴定，所以死亡原因无法查明，保险公司存在过错，应当承担相应责任。

3、被告保险公司辩称李庆的死亡是猝死，不属于"遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件"，但这只是其推断，没有有力证据予以证明，同时保险公司对李庆的死因无法查明存在过错，应当承担相应责任。

最终判决：被告保险公司赔付原告保险金30万元。

四、理赔启示

本案为意外伤害保险，保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险条款中没有可能将所有的意外事件一一举例，而保险条款的“免责事项”规定的不保事项非常明确。

因此本案人身意外伤害保险合同的是“一切险减去除外原则”方式，因此受益人只需证明被保险人死亡这一保险事故发生与被保险人主观意志无关等进行初步举证，而无需证明究竟是属于哪种意外伤害的情形。

保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举例证明保险事故属于除外责任约定的情形。本案中，保险人并未就被保险人死亡属于责任免除事由中一种进行举证，即应承担赔付责任。