保险公司拒绝理赔？法院：这些情况要赔！

保险公司拒绝理赔？法院：这些情况要赔！

说起保险，

大部分人的观感都比较复杂。

一方面，

保险确实是抵御风险的好方法，

可另一方面，

保险公司拒绝理赔的各种理由，

也是让非专业人士头大。

下面整理了

保险纠纷十大典型案例，

帮助大家更好的理解保险法律制度

目 录

案例一：投保人对保险公司未询问的问题不负有告知义务

案例二：保险公司应及时履行核定损失的义务

案例三：以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除保险公司保险责任的格式条款无效

案例四：保险公司派发宣传单不构成履行提示说明义务

案例五：保险公司在明知投保人符合免赔事由的情况下仍然予以承保，应当承担保险责任

案例六：保险公司未在法定期限内行使解除权，直接以投保人未履行如实告知义务拒赔的，人民法院不予支持

案例七：在无法确定被保险人死因为疾病还是意外伤害的情况下，保险公司不能免责

案例八：猝死附加险条款中“表面健康的人”并非指没有任何疾病

案例九：被保险人在保险合同等待期内被确诊患病的举证责任在保险公司

案例十：保险公司不得仅以未达到“须满足下列至少三项条件”的要求为由主张不符合重疾险理赔标准

案例一

投保人对保险公司未询问的问题不负有告知义务

基本案情

祖某向保险公司投保人身保险，后被诊断为“右乳癌”，向保险公司索赔遭拒，遂提起诉讼。保险公司抗辩称，祖某投保时未履行如实告知义务，其故意隐瞒曾患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等疾病，且在等待期内确诊合同中列明的重大疾病，根据保险合同约定，保险公司有权不予支付保险金。

经审查，保险公司与祖某签订的《保险合同》中的《健康告知》，并未提及妊娠期糖尿病、肝实性结节、肝功能异常的询问事项，保险公司也未举证证明其在投保时曾向祖某解释该“糖尿病”包含妊娠期糖尿病、亦未询问祖某是否患有肝功能异常、肝实性结节。

人民法院经审理认为，保险公司未举证证明其在投保时曾询问祖某是否曾患有妊娠期糖尿病、存在肝功能异常、肝实性结节的情况，故祖某对保险公司未询问的问题不负有告知义务，保险公司应向祖某支付保险金。

法官说法

根据《保险法》第十六条、《保险法司法解释（二）》第六条规定，我国关于如实告知义务采取的是询问告知模式。因此，投保人在与保险公司签订人身保险合同过程中，对于保险公司未进行询问的问题，不负有告知义务。若保险公司和投保人对询问范围及内容有争议，应由保险公司举证证明其曾向投保人进行询问。

案例二

保险公司应及时履行核定损失的义务

基本案情

甲公司向保险公司投保了车辆损失险和商业第三者责任保险。事故发生后，甲公司及时通知了保险公司，但保险公司未在法定期限内及时进行定损。甲公司遂委托有资质的评估机构对被保险车辆损失进行评估，并依据评估结论向人民法院提起诉讼。诉讼中，保险公司对甲公司主张的损失数额有异议，提出了鉴定申请。

人民法院经审理认为，保险公司未提供充分证据推翻甲公司提交的评估结论，故对其鉴定申请不予准许，并采信了甲公司提交的评估结论作为损失认定的依据。

法官说法

根据《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险公司负有及时核定损失的义务。保险公司未及时核定损失的情况下，被保险人委托有资质的机构对车辆损失进行评估，保险公司未提供足以推翻该评估结论的证据的，法院应采信被保险人委托评估的结论。

案例三

以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除保险公司保险责任的格式条款无效

基本案情

吴某工作的公司为其投保了团体人身保险，其中重大疾病保险中重大疾病的释义包括主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。吴某经诊断患有急性主动脉夹层，行胸主动脉内覆膜支架隔绝术。保险公司以吴某的手术未达重大疾病标准为由拒赔。

人民法院经审理认为，上述合同条款系保险公司以限定治疗方式来限制吴某获得理赔的权利，免除自己的保险责任的格式条款，根据《保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。保险公司应向吴某赔付重大疾病保险金。

法官说法

按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。

随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

案例四

保险公司派发宣传单不构成履行提示说明义务

基本案情

梁某、陈某通过学校为其女儿小梁向保险公司投保了校园保险，保险期间内小梁因病死亡，梁某、陈某遂要求保险公司支付保险金。保险公司认为，病历显示小梁在投保前已经患有疾病，按照保险合同约定，其无需给付保险金。双方对于保险公司是否就免责条款履行了提示说明义务存在争议。保险公司主张其在承保前已通过学校向家长派发宣传单的方式履行了提示说明义务，梁某、陈某则对此不予确认。

人民法院经审理认为，保险公司通过学校派发宣传单的主要目的在于吸引学生家长投保，该宣传单的性质类似于广告，不属于保险凭证范畴，宣传单上没有任何提示家长需要注意免责条款的内容，保险公司也没有通过其他方式对免责条款进行解释说明，故仅凭宣传单不能证明保险公司就免责条款尽到了提示义务说明义务，判决保险公司向梁某、陈某支付保险金。

法官说法

校园保险在投保过程涉及保险公司、保险经纪公司、学校、学生及家长等多方主体，作为投保人的学生家长实际并未与保险公司或保险经纪公司的专业人员接触，往往导致沟通不畅，权责不明，互相诿过，最终引发纠纷。保险公司应全面履行保险人责任，向家长和老师讲解保险类型、保障范围、投保注意事项等保险常识，使家长在全面了解保险内容的基础上决定是否投保，对于容易引发纠纷的免责条款，应采取适当的方式对家长尽到合理、充分的提示说明义务，避免提示说明流于形式。