保险有赔有拒，官司有赢有输，说不完的理赔纠纷，道不尽的行业百态。

大家都知道，不管是酒驾、无证驾驶还是驾驶无有效行驶证的机动交通工具，都是违反交通法的，更存在对自身安全损害的威胁。而在保险中，酒驾和无证驾驶等，本身就是在责任免除范围内的。

而今天，优赔哥要和大家分享一个有意思的案例：被保险人聂某在一起交通事故中受伤，鉴定为一级伤残，不承担此事故的责任。申诉理赔被拒后上诉，一审判决保险公司赔偿赔偿金600000元；二审撤销一审民事判决，驳回聂某的诉讼请求。而这其中，“无证驾驶”和“近因原则”成为案件主要争议点。双重反转，且听优赔哥分解。

（图片来源：pixabay）

1 案例简介

2015年9月24日，聂某在保险公司为自己投保一年期意外伤害保险，保额60万元。2016年8月15日，徐某驾驶小型普通客车，超车时与同方向由聂某驾驶的二轮摩托车碰撞，造成聂某受伤、双方车辆损坏的交通事故。经交警部门认定，徐某承担事故的全部责任，聂某不承担此事故的责任。聂某伤后大小便失禁、四肢瘫痪，鉴定为一级伤残。

这个时候问题点就来了！

聂某在驾驶二轮摩托车发生意外事故时，是持有A2驾驶证的，而驾驶摩托车所需的驾驶资格是E照。

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我们再看看意外伤害保险条款第2.2.2期间除外的约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或者烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任：…（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；…”

保险公司以“聂某在发生意外事故时属于违法驾驶摩托车以及无证驾驶的情形”为理由拒赔。聂某遂向当地人民法院起诉并胜诉；甲保险公司不服判决，上诉至当地中级人民法院。

2 一审法院观点

尽管本案保险合同责任免除条款约定，被保险人在酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任，但本案交通事故发生的原因，是徐某违法驾驶行为，而不是聂某违法驾驶行为，聂某在此次事故中受伤与其违法驾驶行为没有因果关系。

本案甲保险公司以与事故发生无因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖，违背了我国民法最基本的公平原则，对其抗辩，一审法院不予采纳。

一审判决：甲保险公司赔偿聂某残疾赔偿金600000元。

3 二审诉讼

原告（二审被上诉人聂某）观点：

1. 本案交通事故完全是案外人徐某的违法驾驶行为直接导致聂某的伤残后果，聂某在涉案交通事故中完全没有过错责任，聂某属于不可预见、不可避免地受到了伤害，与其是否“违法驾驶、无证驾驶摩托车期问”完全没有关系，本案保险人以与事故发生无因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖。

2. 一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉。维持原判。

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被告（二审上诉人保险公司）观点：

1. 聂某在是在无有效驾驶证驾驶机动交通工具期间发生意外事故的，该事实明确。本案案由是意外伤害保险合同纠纷，对于保险合同引起的纠纷，应按保险合同的约定处理。由于聂某在发生意外事故时属于违法驾驶摩托车以及无证驾驶的情形，符合保险条款期间除外约定，保险公司按照保险合同的约定，不承担给付保险金的责任。

2. 本案是保险合同纠纷，不是侵权责任纠纷，应否承担保险赔偿责任，应按合同约定处理，而不是适用过错责任原则处理。结合案件事实，聂某是无有效驾驶证驾驶机动车发生意外事故的，符合意外伤害保险条款期间除外的约定，保险公司不承担给付保险金的责任。

3. 请二审法院查明事实，依法更正一审判决。

主要争议点：

1. 在人身保险合同纠纷当中，保险条款中的免责事由，是否能够因为“与发生保险事故的近因无关”而忽略。

2. 应当按合同约定处理，还是按照过错责任原则处理？

4 二审法院观点

1. 一审法院适用的“近因原则”，分析认为甲保险公司主张的免责事由与“近因原则”相悖，并判令甲保险公司应承担赔偿责任是对保险法中“近因原则”的理解及适用有误。

2. 保险法的“近因原则”是指保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。按照该原则，承担保险责任取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内，如果存在多个原因导致保险损失，其中所起决定性、最有效的以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。“近因原则”的适用主要分为单一原因造成的损害、多项连续的原因造成的损害、多项间断发生的原因造成的损害以及多项同时发生的原因造成的损害四种情况。对于单一原因造成的损害，只需对单一原因是否属于意外伤害进行分析判断即可。

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3. 本案交通事故的发生是事故车辆驾驶人无法预见、无法避免也无法克服的外来突发事件，属于意外事故，致聂某受伤的是车祸，是意外事故这一单一原因的近因造成的，故属于被保险人投保的意外伤害保险的保险责任。

4. 本案人甲保险公司免赔的原因是基于保险条款中的免责条款被认定为有效，且本案存在免责事由，而非其他原因。

5. 一审判决对交通事故中两驾驶人的责任，即对驾驶人是否存在过错，该过错是否与聂某在事故中受伤存在因果关系，以“近因原则”进行分析认定并处理不当，本院予以纠正。

二审判决结果：

撤销一审民事判决，驳回聂某的诉讼请求。

5 优赔哥思考

一审判决是否合理，是哪里出现的问题？

一审判决的结论，看似逻辑清晰，实则属于一种“诡辩”，保险中的“近因原则”，是推定保险事故发生的原因是否符合保险责任的重要判断依据，本案很显然被保险人的出险情形根据“近因原则”来判决，是属于保险责任的，这没有问题；但保险责任是保险责任，除外责任是除外责任。

在人身意外险当中，除外责任主要包括：

①原因除外，比如因突发自身疾病导致的身故、伤残等等；

②地点除外，比如境外的旅游意外险，在境内发生的事故通常被除外；

③期间除外，比如违法犯罪期间、以及本案所提及的无有效驾驶证驾驶交通工具期间；

④项目除外，主要指花费的项目，比如营养费、护理费、康复治疗费等等。

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除外责任是将原本符合保险责任的情形，保险公司不承担赔偿义务的部分列举出来。而“近因原则”的使用，到了保险责任的确定之后，就结束了。

本案中，保险事故的发生，第一步，判断是否符合保险责任，结论是符合，这没有错，但同时，被保险人无有效驾驶证二轮摩托车的情形，同时又符合条款约定的期间除外。所以，保险公司不承担赔偿义务。也无需再去判断除外责任中所描述的情形，套用近因原则来判断，是否存在因果关系。所以在二审中，对于一审使用“近因原则”的逻辑错误，予以纠正，并最终给出了合理的判决。

其实大白话就是，“近因原则”是推断保险责任，除外责任是判断不承担赔偿义务部分，这两者是两个分析的过程，不存在相互交叉、互为因果。

不过优赔哥还是那句话，法官拥有自由裁量权，而“无证驾驶”保险公司拒赔的争议，似乎永远是个说不完的话题，还有更多不同情况、不同角度的案例和观点，后续可以再多做分享供大家参考，请继续关注。

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