济南居民医保新政明年起实施新农合退出历史舞台

济南市政府办公厅近日下发《济南市居民基本医疗保险实施办法》,自2015年元旦起施行,这标志着济南市城镇居民医保与新农合实现全面整合。据了解,截至2013年底,济南市城镇居民医保和新农合参保人数已达430万,在各项社会保险中是最多的。
根据实施办法,居民医保新政主要适用于济南市行政区域内职工基本医疗保险参保范围之外的人员,包括:驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生;中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民;满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民。在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。
济南市人社局相关人员解释,济南市居民医保新政以打破城乡界限、建立城乡一体化医保制度为方针,统筹兼顾了新农合和城镇居民医疗保险原有政策内容,实现统一统筹层次、统一筹资标准和筹资方式、统一药品目录和诊疗目录、统一待遇水平、统一信息管理系统、统一基金管理六个统一。
由于本次是两个不同制度的整合,加之原新农合为县级统筹,各县区政策不统一,情况非常复杂。制度整合最大限度的兼顾了方方面面的因素,整体待遇有所提高,但由于是多种不同政策统一到一个标准上,不排除个别医疗案例可能出现待遇降低的情形。相关人员表示。
据介绍,除基本医保的保障之外,今年按照2014年山东省居民大病保险工作实施方案,济南市大病保险保障范围由原新农合规定的20种大病,已经通过采取按医疗费用额度补偿的办法扩大到了所有病种。居民在享受了基本医疗保险待遇后,超过一定额度的个人负担部分,还可以通过享受大病保险待遇予以补偿。
居民医保新政有关待遇标准将于2015年1月1日起正式施行。2015年度的保费征缴工作即将开始,统一按新标准执行,在此提醒广大居民随时关注有关信息。
权威解读
住院和门规年度最高支付限额20万
济南市居民医保新政明年元旦将正式实行,届时参保人可以享受哪些待遇保障?与之前相比,又发生了哪些变化?济南市人力资源和社会保障局的工作人员,对此进行了详细解读。
筹资标准缴费分三档烈属等财政买单
据介绍,按照我省有关要求,同时综合考虑原城镇居民医保、新农合缴费情况及参保群体经济承受能力,济南市拟定了3档缴费标准。
一是学生儿童档80元,由于原参加城镇居民医保的学生儿童缴费标准为40元,参加新农合的为80元,整合后统一到新农合标准;
二是成年居民一档300元,相当于原参加城镇居民医保的成年居民缴费标准;
三是成年居民二档100元,相当于参加原新农合的成年居民缴费标准。
成年居民缴费档次由参保人在成年居民一档和成年居民二档中自愿选择。符合济南市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员,个人不缴费,由财政给予全额补助。其中,成年居民统一按照一档标准给予补助。
医疗费用实行起付标准和最高支付限额
实施办法规定,参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用,由个人承担。
○住院起付标准。大学生住院的起付标准为:三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构、乡镇卫生院200元。
其他参保人住院的起付标准为:省三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构、乡镇卫生院400元。
一个医疗年度内,第二次住院的起付标准相应降低20%,从第三次住院起不再执行起付标准。
○门诊规定病种的起付标准为200元,在一个医疗年度内参保人只负担一次。年度最高支付限额为20万元。
据介绍,此次济南市门规病种由原来的7个增加到8个,新增加了精神病,包括:恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。
报销比例到基层医院治疗个人负担最低
○大学生住院报销比例。在三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%;在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付70%,个人负担30%;在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%。
○少年儿童和按一档标准缴费的成年居民住院报销比例。在省三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付40%,个人负担60%;在其他三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付55%,个人负担45%;在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付65%,个人负担35%;在一级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付90%,个人负担10%。
○按二档标准缴费的成年居民住院报销比例。在省三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付30%,个人负担70%;在其他三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付45%,个人负担55%;在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%;在一级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%;在乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付90%,个人负担10%。
门诊统筹门诊费用最高限额内报销一半
济南市人社局工作人员介绍,新政策实施之后,参保人到普通门诊就医可以享受报销待遇,具体如下:
○最高支付限额300元。
在一个医疗年度内,参保人普通门诊就医发生的医疗费用,统筹基金支付费用累计计算。大学生最高金额400元,其他参保居民最高为300元。
○起付标准每日20元。
大学生普通门诊统筹不设起付标准。其他参保居民发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用起付标准按日累计,每日负担一次,为20元;村卫生室不设起付标准。