中国将扩大医疗责任保险保障范围简化理赔程序

据国家卫生和计划生育委员会网站消息,近日,国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》(以下简称《意见》)。国家卫生计生委有关部门负责人在解答相关问题时表示,将逐步扩大保障内容和范围,简化理赔程序,提升服务能力和水平。该负责人称,医疗责任风险分担机制是“三调解一保险”制度体系的重要组成部分,制定《意见》是根据国务院关于维护医疗秩序构建和谐医患关系的重要决策部署,落实建立医疗纠纷第三方处理和赔付机制的要求,充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用。该负责人表示,各地医疗责任风险分担机制目前主要有三种形式：一是医疗责任保险,即由医疗机构购买医疗责任保险,一旦发生医疗损害责任事件,由保险公司代为赔付。
2013年, 6千余个二级以上医疗机构参加了医疗责任保险,占二级以上医疗机构总数的60%。二是建立医疗风险互助金。福建、江苏等省的部分地市,由卫生计生行政部门组织辖区医疗机构联合设立医疗风险互助金,由医疗机构缴纳、存入指定账户,专款用于调解后的赔付。三是针对风险高的手术等治疗方式,部分地区、医院积极探索医疗意外险,由患者购买保险,作为以上两种保险的补充,有效缓解因医疗意外引发的医疗纠纷。关于医疗责任保险发展面临的困难,该负责人称,一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高,保险覆盖面有待进一步扩大,参保率低,导致保险无法发挥“大数法则”的作用；二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善。医疗责任保险起步晚,由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员,保险费率的测算不精确,保险条款的设计有待完善；三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位,理赔手续繁杂等问题。关于如何进一步推进医疗责任保险工作,该负责人强调。《意见》要求进一步完善医疗责任保险合同、条款,科学合理厘定医疗责任保险费率,增强医疗责任保险产品吸引力和适应性,引进和培养专业技术人才,做好风险管控和保险服务工作；适时根据医疗机构风险状况及风险特点进行保费浮动调整和开发有针对性的保险产品,逐步扩大保障内容和范围,满足医疗机构多样化、多层次的保险需求,简化理赔程序,提升服务能力和水平。
该负责人指出,提高医疗责任保险覆盖面。要求各地卫生计生行政部门、中医药管理部门要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；各地要积极开展试点,探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制,推进政府办基层医疗机构积极参保,降低医疗机构和医务人员执业风险；积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。同时,大力推动医疗意外保险等有关险种的发展,逐步完善我国医疗风险分担机制。该负责人还表示,加强人民调解和保险赔偿的衔接。要支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作,多渠道调处医疗纠纷,形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。加强医疗纠纷人民调解工作建设,健全调赔结合的工作机制,及时受理调解,把医疗纠纷人民调解协议做为保险公司的理赔依据。加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构等方面的沟通合作,通过开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作,防范和化解医疗纠纷。