舟山市审计局组织实施了市本级医保政策执行情况专项审计调查

2013年舟山市审计局以“医保定点扩面”为政策背景,组织实施了“市本级医保政策执行情况专项审计调查”。项目实施过程中,审计人员依托社保信息系统的海量数据,运用结构化查询技术（SQL）开展了数据式审计,并对部分事项探索实施了信息系统审计,取得了一定的成效。在此,就基层审计机关如何开展数据式审计和探索信息系统审计,结合本项目进行粗浅探讨。
一、数据式审计的运用及经验探讨
（一）充分运用结构化查询技术（SQL）的基本功能,做好宏观数据分析。审计人员必须同时具备宏观的思维和微观的视角。将这项要求映射到数据式审计上,就是需要审计人员具备对海量数据实施宏观分析的能力。截止审计日,全市共有300多家医保定点单位,审计调查需要通过数据分析找出最具代表性的单位作为样本,然后实施具体分析。在选定样本单位的过程中,审计人员运用结构化查询技术（SQL）中最基本的统计分析功能,如：“分组”、“汇总”、“排序”等。首先,通过分析发现,“医保定点扩面”政策执行之后,两类现象比较突出：一是部分新设立的定点诊所业务规模急剧膨胀,大有赶超大型公立医院的趋势；
二是部分药店虽然各月的医保结算业务量波动不大,但常年保持较大规模。鉴于上述分析结论,审计组初步选定了最具代表性的诊所和门店作为进一步实施数据分析的样本单位。而最后审计发现的问题主要是集中在这选定的单位,证明项目能够取得成功,前期判断分析是关键。在运用结构化查询技术（SQL）确定样本单位的过程中,审计人员充分利用过渡性的分析结论提升审计价值。审计人员从“门诊就诊人次”、“门诊均次费用”两个维度分析医保资金支付压力的来源和定点扩面政策对各级医疗机构营运的影响。通过分析发现,全市私营医疗诊所数量为21家,但是这些私营诊所却占了全市一级医疗机构医保资金结报总规模的73%。这说明在数量上占绝对优势的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等公立医疗机构并未有效发挥作用,这是社区、农村病患“小毛小病”也往大型公立医院跑,造成大型公立医院医疗资源紧张的主要原因。审计人员立即撰写了审计信息上报了市政府,针对性地提出了若干建议,这些建议被市政府纳入政策文件。
（二）数据式审计关键在于把握海量数据的关联性对基本审计机关而言,面对的基本上都是结构化的数据,它的关联性就在于字段。以特定字段为维度,加以合理的分类、汇总和排序等分析手段。在前面分析的基础上寻找更加合适的分析维度,再次加以合理的分类、汇总和排序。具体到本项目中。确定药房门店作为分析样本之后,审计人员继续运用结构化查询分析技术（SQL）,以药品种类为维度,分类汇总医保结算量并排名。统计分析发现,主治慢性病症的贵重药品在医保结算量排名靠前,而且各月的销售量波动不大。这说明有一批慢性病患者常年在这家药店刷医保买药。以此结论为前提,审计组立即转变分析角度,运用结构化查询分析技术（SQL）分析查找出常年在此药店刷医保买药的10多名慢性病患者,并在数据库中调取这些患者在此药店买药的历史记录。
综合分析数据库中患者的基本信息、买药时间节点、药品合理服用量等明细数据后,审计人员初步推断：
一是买药的数量已远超患者的实际需要量,
二是这家药店很可能为患者提供了窜换药品套取医保资金的便利。审计组有针对性地到药店调取了相应药品的进货记录,发现这些贵重药品的实际进货量果然远少于账面数量,这证明审计人员的数据分析结论完全正确。最后,审计查明了这家药店通过窜换医保药品的方式套取医保资金的事实,至少10人在这家药店长期窜换药品。市社保局随后对这家药店实施了全面审查,查明这家药店在近2年内套取的医保资金规模已达上百万元,按规定予以了相应处罚。
（三）数据式审计不要忽略数据的整体性海量的数据聚合在一起,很可能会弱化各自的特性而体现出趋同的整体特征,也就是海量数据的整体性。
因此,审计人员在实施数据分析的时候,不能一味分析查找个性数据之间的关联性,偶尔也要换个角度,将分析的海量数据当做一个整体来看待并分析特征,往往会有意想不到的收获。在对药店实施数据式审计取得成功经验的基础上,审计人员依样画葫芦对另一家医疗诊所实施了数据式分析,但却未能形成任何分析性结论。回过头对诊所的营运特征分析后发现,诊所的营运方式与药店存在实质性的区别：药店受到处方的限制,只能在药品数量、单价这方面做文章,而诊所实际就是有处方权的零售药店,不受处方约束。审计人员立即调整思路,从处方角度展开数据式分析。首先根据中草药和西药的消耗量分析判断。
结果显示,穿山甲、鲜石斛等名贵中草药的消耗量出奇得大。在调取数据库中所有含穿山甲或鲜石斛的中医处方后发现,这家诊所不顾患者年龄、病症轻重、性别等实际情况,向享有医保的就诊者开具完全一致的大额中医处方,而且处方中名贵中药材占绝对比重。此种“众人一方”的现象表明,中医诊疗实际上被很多享有医保的人利用,恶意消耗名贵中药材,造成了医保资金的流失。市政府对这个问题高度重视,明确要求市社保局及时出台可操作的制度,约束此类恶意行为。
二、信息系统审计的尝试及心得基层审计机关如何开展信息系统审计呢？
其实,基层审计机关并不需要全面、系统地实施信息系统审计,可以针对某个审计事项,以查明的问题为起点,探索信息系统审计。以本项目为例,根据市社保局对信息系统的介绍,系统中已事先设定了各类药品的最高限价和约束机制,一旦出现药品销售价格高于最高限价,系统会自动提示。即便这样,审计还是查明了药房门店恶意调高药品售价套取医保资金的事实。实施过程非常简单,就是要求药店工作人员现场实施调高药品价格的操作,同时要求社保局数据库管理员调取调价前后的即时数据,然后对比数据。
通过审计发现,市社保局为了方便定点药店打折销售药品,在零售终端开设了打折窗口,并允许在该窗口中根据实际的销售折扣需要输入0至0.99的系数。问题在于系统未对系数范围进行限定,输入超过数字1依然有效。而信息系统设定仅对原价进行自动审核,不对折后价格进行自动审核。这一系统缺陷被药房门店发现并长期加以利用,造成了医保资金的巨大损失。这一重大系统缺陷的发现,引起了市社保局的高度重视,立即启动了原有的社保信息系统完善升级工作,并于次年初开发了“医保资金智能审核系统”。
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