重疾险理赔案例-保险公司以未达到理赔标准为由拒赔帕金森氏病患者

案件详情

2008年3月20日，原告老钱（化名）在某保险公司投保了一份终身寿险、及附加重大疾病保险，保额均为2万元，保险期间为20年。

2012年起，原告老钱初现帕金森氏病状，一直靠药物维持。

2014年4月，原告老钱在人民医院住院治疗七天，现病情有所缓和，但仍需服用进口药物治疗。

事后，原告老钱向保险公司递交理赔资料申请理赔，保险公司以原告未做司法鉴定进行确认是否达到赔付标准为由，拒绝赔付保险金。

法院审理

• 保险公司认为

根据双方签订的保险合同条款的约定，原告老钱的病情必须满足两个条件：（1）药物治疗无法控制病情;(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上时，被告保险公司才具有理赔责任，原告的病情是否符合第二条，需进行司法鉴定才能确定，否则，被告保险公司不予理赔。

• 原告认为

提前给付保险金是对投保人患有合同约定的重大疾病治疗费用的一种救济手段，原告入院时诊断的左侧肌力为二级，充分说明原告已符合合同约定的自主生活能力完全丧失，符合理赔条件。合同没有约定进行司法鉴定，如果保险公司坚持进行司法鉴定，原告同意以入院时的状态进行鉴定，而不同意以原告的现状进行司法鉴定，因为经过治疗，原告的病情比入院时有所缓解，保险金给付的时间点应是确诊之日。且对于被告所讲的“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”保险公司未向原告尽到明确说明和提示义务。

法院判决

1. 本案应该确定是否需进行司法鉴定来确定原告的症状是否符合保险合同条款约定的严重帕金森氏病的条件。原告病历记载，原告在就诊于人民医院2年前即出现帕金森氏病的症状，就诊10天前搀扶下也不能行走，左侧肢体肌力为2级，经治疗后，左侧肌力达到4级，在搀扶下可行走，根据该记载，原告在入院时应当已符合保险合同条款六项基本日常生活活动的三项或三项以上内容，如不能移动、不能行动、不能洗澡等约定，应当属于保险合同约定的重大疾病。

2. 双方签订的合同为附加重大疾病保险，故应以原告入院时的症状确定是否符合重大疾病的条款，而不能以原告治疗后的症状来确定是否符合重大疾病的条款，且原告治疗后也需在人搀扶下行走，应亦符合六项基本生活活动中的不能移动、不能行动、不能洗澡等约定，故本院认为，本案不需进行司法鉴定即可确定原告的病情符合双方保险合同条款约定的重大帕金森氏病的症状，被告保险公司应当按照保险合同的约定给付原告老钱保险金2万元。