重疾险理赔案例-意外摔倒导致脑干受损,双方对“严重脑损伤”产生争议

案件详情

2014年1月，林某（化名）作为投保人为其子小林（化名）投保了一份终身寿险及附加一份重大疾病保险，基本保额共计50万元。

2017年8月30日，小林因摔伤入院，在第一附属医院入院接受治疗，该院出具的住院病历显示：主诉摔伤至意识障碍4小时余。

2017年9月23日出院，出院诊断为：脑干挫伤，双侧额叶、左侧小脑半球多发脑挫裂伤，颅内多发积气，左侧枕颞部颅骨、左侧乳突多发骨折并左侧顶枕部皮下软组织肿胀等。

2017年9月及10月小林多次入院接受治疗，医院出具的病案显示：出院主要诊断为心脏神经官能症，其它诊断为左侧面神经炎、脑外伤后遗症、吞咽功能障碍等。

事后，原告向保险公司申请保险理赔，原告向林某出具《理赔结果通知书》，载明重大疾病险理赔意见为申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准，拒绝给付重大疾病保险金。

法院审理

保险公司认为

根据保险条款第18条重大疾病的种类疾病系中国保险行业协会依据行业惯例汇总发布的具有指导性意义的文件，也是市场各家保险公司关于重大疾病统一采用的条款，不应当视为是加重被保险人责任或减轻保险人责任的条款，该条款内容是对保险责任的阐述，而非免赔额、免赔率、比例赔付的条款，因此，不属于保险法解释二第9条所认定的免责范围，在保险合同中无需以加黑加粗的字体进行提示，根据被告提供的回访录音、送达通知书、电子投保确认书和人身投保提示书，被告保险公司已尽到对条款的讲解说明义务，该格式条款应当认定为有效。

法院判决

1. 根据《重大疾病保险条款》中的第十八条第8项“严重脑损伤”中并未对“六项基本日常生活活动”进行说明，即使该条款中的第3项出现附有注释的同样词汇“六项基本日常生活活动”，但出现在不同的页码，不易被投保人翻阅知晓，不能推定投保人在投保时能当然地知晓并理解何为“脑损伤”项中指向的“六项基本日常生活活动”。同时，在投保人向被告主张理赔时，被告也未对此进行说明提示，未告知投保人需要提交相应的鉴定报告或其他材料等。

2. 综上，在投保人投保及理赔过程中，被告保险公司未完成尽到对严重脑损伤标准的提示说明义务，况且现各方也表示基本不能鉴定出小林在发生摔伤的180天后是否遗留符合《重大疾病保险条款》第十八条18项载明的损伤障碍，结合原告提交的住院病历等证据，被告应承担相应的不利后果，本院认定被告应向原告承担赔付重大疾病保险金的责任，根据前述查明的保额，计算出被告应赔付保险金的数额为50万元。